种族与性别交叉性对心脏移植公平性、等待名单结局及分配政策的影响研究

本研究针对心脏移植(HTx)领域中长期存在的种族和性别单一维度研究局限，创新性地采用交叉性理论框架，通过分析美国器官共享网络(UNOS)2010-2023年37,796例成人患者数据，首次系统评估了种族-性别交叉因素对移植机会与等待期生存的影响。研究发现黑人患者（尤其黑人女性）移植几率显著低于白人（HR=0.82），而女性群体展现出更优的等待期生存率（白人女性HR=0.56）。研究为优化2018年心脏分配政策(HAP)提供了关键证据，对消除医疗系统性歧视具有重要实践意义。

　　

在当代医学高度发展的背景下，心脏移植(HTx)作为终末期心力衰竭的终极治疗手段，却始终面临着器官供需严重失衡的困境。更令人担忧的是，医疗资源分配中的结构性不平等问题日益凸显——就像COVID-19大流行期间少数族裔承受的 disproportionate burden（不成比例的负担）一样，在心脏移植领域，种族和性别等因素正在悄然影响着患者的生存机会。美国心脏协会数据显示，黑人女性具有全美最高的心力衰竭患病率，却在移植等待名单中占比最低（仅8.9%），这种流行病学特征与临床实践间的巨大落差，暴露出医疗体系深层次的公平性危机。

为破解这一复杂难题，研究人员开展了一项开创性研究。传统上，医学界往往单独考察种族或性别的影响，但现实中的患者身份具有多维交织特性——正如法学家Crenshaw提出的"交叉性理论"(intersectionality)，黑人女性面临的障碍绝非种族与性别劣势的简单叠加。这项发表在《Journal of Cardiology》的研究，首次采用交叉性分析框架，系统评估了种族-性别组合因素对心脏移植全流程的影响。

研究团队利用美国器官共享网络(UNOS)胸器官数据库，纳入了2010-2023年间37,796例成人原位心脏移植候选者，通过严格排除标准确保数据质量。采用竞争风险模型分析移植概率与死亡风险，并特别关注2018年心脏分配政策(HAP)改革前后的变化。关键技术包括：1) 基于UNOS数据库的大样本队列构建；2) 竞争风险分析中的Fine-Gray亚分布模型；3) 多变量回归中采用逐步后退法筛选协变量；4) 按政策时期分层的亚组分析。

【结果】

1. 摘要统计：研究队列中白人男性(White-M)占55.1%，黑人女性(Black-F)仅8.9%，与其心力衰竭流行病学负担形成鲜明对比。黑人男性(Black-M)年增长率最高(+0.50%/年)，反映疾病负担的持续加重。

2. 名单人口统计：黑人患者呈现"高风险"特征集群——更高的初始病情严重度（34.6% Black-M属高紧急状态）、更长的等待时间（中位数116天）、更高的致敏抗体水平(cPRA>20%占45.4% Black-F)。白人患者则更多拥有私立保险(52.6% White-M)和高等教育背景(60.9%)。

3. 移植概率：调整混杂因素后，与White-M相比，Black-M(HR=0.86)和Black-F(HR=0.82)移植几率显著降低。政策改革后，Black-M与White-F的差距缩小(HR=0.94,p=0.189)，但Black-F仍处劣势(HR=0.89)。

4. 等待期死亡率：女性展现"生存优势"，White-F死亡风险较White-M降低44%(HR=0.56)，Black-F也降低39%(HR=0.61)。而Black-M与White-M死亡率无统计学差异(HR=0.94)。

研究结论深刻揭示了医疗系统中的结构性不平等：首先，生物学因素（如黑人更高的ABO-O血型比例、更大的预测心脏质量PHM）与政策设计（如优先临时机械循环支持tMCS的分配规则）形成双重壁垒；其次，社会决定因素（教育、保险类型反映的社会经济地位SES差异）通过影响就医时机与治疗依从性产生级联效应。值得注意的是，2018年政策改革后黑人女性生存结局的改善(HR=0.47)表明，针对性政策调整能有效缓解部分不平等现象。

讨论部分尖锐指出三个关键矛盾点：1) 临床决策中潜在的 unconscious bias（无意识偏见），如先前研究显示医生更倾向为白人患者推荐HTx而建议黑人接受心室辅助装置(VAD)；2) 专科医生队伍多样性不足可能加剧认知偏差；3) 现行分配系统对tMCS的偏好可能 unintentionally advantage（无意中惠及）高SES群体。作者建议通过 donor pool diversification（供体库多样化）、implicit bias training（隐性偏见培训）和 policy refinement（政策精细化）三管齐下促进公平。这项研究不仅为器官移植领域提供了首个交叉性分析范本，更对全球医疗资源分配体系改革具有启示意义——正如文末强调的"Take-Home Message"，其揭示的系统性障碍与解决方案，值得各国移植中心在评估本土实践时对照反思。