综述：大核心缺血性卒中血管内治疗的当前观点

这篇综述系统回顾了2022年以来五项阳性随机对照试验（RCT）及一项中性试验的证据，揭示了血管内取栓术（EVT）对大核心缺血性卒中（定义为ASPECTS≤5或CTP核心体积≥50 mL）患者的显著疗效。研究显示，EVT可提高90天功能独立性（mRS 0-2）和独立行走能力（mRS 0-3），降低死亡率且不增加症状性颅内出血（sICH）风险。作者强调需结合影像学（如ASPECTS、CTP/DWI）与临床因素（如年龄、功能状态）个体化决策，并指出未来需探索辅助疗法（如神经保护剂）及优化救治体系。

　　

大核心缺血性卒中血管内治疗的范式转变

摘要
既往因担忧疗效有限和手术风险，大核心缺血性卒中患者被排除在血管内取栓术（EVT）试验外。然而，2022年以来的五项阳性RCT（RESCUE-Japan LIMIT、ANGEL-ASPECT、SELECT2、TENSION、LASTE）和一项中性试验（TESLA）彻底改变了这一局面。这些试验证实，即使核心体积高达150 mL或ASPECTS低至0-2，EVT仍能显著改善功能预后（mRS 0-3绝对风险差16.9%），降低死亡率（HR 0.65-1.00），且不增加症状性颅内出血（sICH）或去骨瓣减压术需求。

功能与安全性结局
90天功能独立性（mRS 0-2）在EVT组虽低于小核心患者（ANGEL-ASPECT 30% vs. LASTE 13.3%），但显著优于药物治疗（NNT=9.0）。独立行走（mRS 0-3）的获益更显著（NNT=5.9）。值得注意的是，EVT大幅减少需持续护理的重度残疾（mRS 5：12.2% vs. 20.6%）。安全性方面，sICH发生率无统计学差异（RR 0.49-2.96），而死亡率在LASTE和TENSION中显著降低（aRR 0.65）。

影像学选择与临床整合
核心定义因模态而异：非增强CT低密度区低估早期核心，而CT灌注（CBF<30%）可能高估晚期核心。SELECT2提出的“复合核心体积”（CTP与CT低密度较大值）最具预后价值。MRI-DWI在LASTE中主导筛选（83.6%病例），其DWI-FLAIR不匹配可识别发病<4.5 h患者。研究强调，核心体积无绝对上限，但需结合部位（如运动皮层）和患者因素（如衰弱指数）综合评估。

临床实践与未来方向
澳大利亚指南（2023）已推荐EVT用于大核心患者，但需权衡功能状态、梗死位置及患者意愿。时间仍是关键因素：转诊延迟>3 h会降低EVT获益（SELECT2中功能独立性从25%降至18%）。未来研究将聚焦于改善微循环灌注（如EXTEND AGNES试验中的动脉内溶栓）和神经保护剂（如glibenclamide减少再灌注水肿），同时优化院前分流以减少影像重复评估。

结语
EVT为大核心缺血性卒中提供了从“无计可施”到“显著获益”的转变，但个体化决策仍需多维评估。随着辅助疗法和救治体系的进步，这一曾被放弃的群体正迎来新的治疗曙光。