脊柱内镜手术复杂度的二维分类系统：国际共识构建与临床应用意义

针对脊柱内镜手术缺乏统一复杂度分级标准的问题，国际团队通过68项问卷调研27国112名脊柱外科医师，构建了基于技术（I-III级）与形态学（a-c级）参数的二维分类系统（如Ia级腰椎椎间盘切除术），85.7%专家认可其适用性。该研究为手术培训、患者教育及医保定价提供了科学框架。

　　

脊柱内镜手术作为微创脊柱外科的重要分支，近年来因其创伤小、感染率低和住院时间短等优势备受关注。然而，这项技术的快速发展也带来了"甜蜜的烦恼"——从简单的腰椎间盘切除到复杂的颈椎翻修手术，不同术式的难度差异巨大，却始终缺乏统一的复杂度评估标准。这种标准缺失不仅让新手医生在培训时无所适从，也使得医保定价和患者沟通缺乏科学依据。更棘手的是，随着技术迭代，诸如经椎间孔内镜腰椎间盘切除术（TELD）与内镜下颈椎中央减压术（PECCD）等术式的学习曲线差异，亟需系统化的分级指导。

为此，来自27个国家的112名脊柱外科专家（64%骨科医师、35%神经外科医师）组成国际团队，在《North American Spine Society Journal (NASSJ)》发表了开创性研究。研究者首先构建了二维评估框架：纵轴为技术复杂度（I-III级），涵盖14种术式如内镜下腰椎椎间孔成形术（TELF）；横轴为形态学参数（a-c级），包括椎间盘钙化、瘢痕组织等9项指标。通过REDCap平台开展含68项问题的国际调研，采用>10%差异的共识标准，最终形成从Ia级（如L5/S1软性椎间盘突出）到IIIc级（如颈椎翻修手术）的完整分类体系。

关键技术方法包括：1）基于AOSpine术语制定技术/形态学参数清单；2）通过国际问卷（n=112，总手术量55,984例）收集专家评估；3）采用双重共识机制（全体医师与>500例经验亚组）；4）统计分析各术式复杂度分级。

研究结果方面：

1. 技术复杂度分级：

• 经椎间孔内镜腰椎间盘切除术（TELD）与椎间孔内镜侧隐窝减压术（TE-LRD）分别被列为I级与II级，而内镜下颈椎前路椎间盘切除术（AECD）因63.4%专家认为风险过高被排除。
• 高难度III级包含内镜下融合术（EF）等术式，需处理椎动脉走行异常等高危因素。

1. 形态学影响：

• "易操作入路"（如L5/S1椎板间隙）被87.5%专家评为a级，而"椎间盘钙化"（58.9% b级）与"同侧翻修瘢痕"（52.7% c级）显著增加手术难度。

1. 培训建议：

• 建议初学者完成26例Ia级手术后再尝试Ib/IIa级，进阶至复杂病例需37例过渡。
• 尸体训练被79名专家评为高效培训手段。

讨论指出，该分类系统首次实现了三方面突破：

1. 临床培训：为阶梯式学习提供量化标准，如从Ia级（平均26例）到IIIc级的渐进路径；
2. 患者沟通：明确区分Ib级与IIIb级手术的风险差异，避免对"微创"的片面理解；
3. 卫生经济：为内镜手术的差异化定价奠定基础，尤其对 thoracic endoscopic unilateral laminotomy for bilateral decompression (TE-ULBD) 等高难度术式的成本效益评估具有指导价值。

值得关注的是，尽管亚洲医师参与度较低（15.6%），但研究通过高手术量医师亚组分析确保了结论稳健性。未来需验证该分类与手术时长、并发症率等指标的关联性，并拓展至双通道内镜技术评估。这项共识的建立，标志着脊柱内镜手术从技术探索迈向了标准化发展的新阶段。