综述：肥胖儿童代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）：2025年肥胖医学协会（OMA）与专家联合观点

这篇综述全面探讨了儿童肥胖相关代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD/MASH）的最新定义、流行病学、病理机制及治疗策略，强调早期干预（如生活方式调整、抗肥胖药物AOM和代谢手术）对逆转肝脂肪变性和纤维化的重要性，同时提出GLP-1RA（如司美格鲁肽）和甲状腺激素受体β激动剂Resmetirom等靶向治疗的潜力。

　　

引言

近年来，儿童肥胖率从1960年代的5%飙升至2018年的19%，随之而来的是代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）的流行。作为儿童最常见的肝病，MASLD不仅是2型糖尿病（T2DM）的前兆，更是年轻成人肝移植的主要原因。2024年，Rinella等专家更新了疾病命名体系，以“代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）”取代旧称“非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）”，并引入“代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）”概念，强调疾病与代谢异常的关联性。

定义与流行病学

MASLD定义为肝脂肪变性≥5%且无肝细胞损伤，而MASH则需合并肝细胞气球样变或纤维化。在肥胖儿童中，MASLD患病率高达30-50%，其中23-84%进展为MASH。青春期男性、墨西哥裔及腹型肥胖者风险更高。值得注意的是，儿童MASH的病理特征（如门脉炎症）与成人（小叶炎症）存在差异，可能与PNPLA3基因突变等遗传因素相关。

病理机制与危险因素

“多重打击”假说解释了MASLD的发病机制：高碳水化合物饮食、胰岛素抵抗、肠道菌群紊乱等因素共同导致肝脂质堆积。脂肪组织分泌的瘦素（促炎）和脂联素（抗炎）失衡进一步加剧肝损伤。此外，社会经济因素（如贫困）与早发MASLD显著相关。

诊断策略

筛查首选丙氨酸氨基转移酶（ALT），结合超声或磁共振质子密度脂肪分数（MRI-PDFF）评估肝脂肪含量。肝活检仍是诊断金标准，尤其适用于ALT持续升高或疑似晚期纤维化患者。美国肝病研究学会（AASLD）最新指南建议对10岁以上肥胖儿童常规筛查ALT。

治疗进展

生活方式干预：地中海饮食和低碳水化合物饮食可减少肝脂肪，而间歇性 fasting通过促进脂肪酸氧化改善代谢。世界卫生组织（WHO）推荐每日60分钟中高强度运动，但临床依从性仍是挑战。

药物治疗：

• GLP-1受体激动剂：司美格鲁肽（Semaglutide）在青少年肥胖患者中实现16.1%的BMI降幅，并显著改善ALT水平。
• 甲状腺激素受体β激动剂：Resmetirom成为首个FDA批准用于成人MASH的药物，可逆转纤维化且不依赖减重。
• 其他药物：维生素E（限于非糖尿病患者）和拓扑iramate（改善ALT）可作为辅助选择。

代谢手术：对于BMI≥140%同年龄95百分位的青少年，Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）和袖状胃切除术可带来27%的体重下降，并显著改善T2DM和高血压等合并症。

挑战与展望

尽管治疗手段丰富，但GLP-1RA的高成本、药物短缺及减重反弹问题亟待解决。未来需更多儿科研究验证Resmetirom等靶向药物的安全性，并探索基因治疗（如PNPLA3修饰）的可能性。早期干预和跨学科协作将是遏制MASLD进展的关键。

临床推荐要点

1. 筛查：肥胖儿童应定期监测ALT及肝超声。
2. 分层治疗：轻度MASLD以生活方式干预为主，中重度需联合AOM或手术。
3. 个体化：根据患者代谢特征（如胰岛素抵抗程度）选择GLP-1RA或Resmetirom等靶向药物。

（注：全文严格依据原文内容缩编，未添加非文献支持结论）