克罗恩病肉芽肿检出率的影响因素分析：标本特征与内镜严重度的多维度研究

本研究针对克罗恩病(CD)诊断中非干酪样肉芽肿检出率低(10-40%)的临床难题，通过回顾性分析308例CD患者的1354个活检标本，系统评估了肠道节段、标本尺寸/数量、内镜严重度(SES-CD评分)与病变形态对检出率的影响。研究发现：≥0.1cm标本的检出率显著提高(p<0.001)，取样≥5块时达72.2%；回肠末端(50.0%)和左结肠(40.5%)检出率显著高于直肠(27.8%)；轻-中度内镜病变组的检出率(36.9%)显著高于重度组(30.1%)；溃疡性病变(42.2%)优于非溃疡性(32.1%)。该研究为优化CD活检策略提供了循证依据。

　　

克罗恩病(CD)作为炎症性肠病(IBD)的重要亚型，其诊断始终面临重大挑战。尽管非干酪样肉芽肿是CD的特征性病理表现，但临床检出率长期徘徊在10-40%的低水平，这直接影响了早期诊断准确率。更棘手的是，目前缺乏明确指导规范：内镜医师不清楚该从哪些肠道节段取样、该取多少标本、该选择何种特征的病变区域，才能最大概率捕获肉芽肿；病理医师则受限于标本质量，常陷入"巧妇难为无米之炊"的困境。这种诊断瓶颈导致约30%的CD患者需要经历1年以上的确诊周期，错失早期干预黄金窗口。

为破解这一临床难题，华中科技大学同济医学院附属同济医院的研究团队开展了一项大规模回顾性研究，成果发表于《Pathology - Research and Practice》。该研究创新性地采用"以阳性病例反推优化策略"的研究设计，纳入308例经病理确认至少存在1处肉芽肿阳性的CD患者，对其1354个活检位点进行多维度分析。通过量化评估标本直径(D)、数量(N)、肠道解剖位置等参数，结合改良版简化内镜严重度指数(modified SES-CD)对1452张内镜图像进行盲法评分，首次建立了内镜表现严重度与肉芽肿检出率的量化关系模型。

研究团队运用了三大关键技术方法：1)改良SES-CD评分系统，将传统总分阈值16按肠段数分解为3.2/段，实现单节段严重度分级；2)多级标本分类体系，按直径(D≤0.1cm/0.1-0.2cm/>0.2cm)和数量(N=1至≥5)分层；3)盲法病理复核，由资深胃肠病理学家采用校准目镜测微尺测量肉芽肿最大直径。所有数据均来自2018-2024年间该中心的标准化电子病历系统。

【研究结果】

3.2 不同活检参数下肉芽肿检出率的比较分析
直径>0.1cm标本的检出率(42.1%)显著高于≤0.1cm组(29.2%，p<0.001)。当取样数量≥5块时，检出率飙升至72.2%，较单块取样(27.7%)提高2.6倍(p<0.001)。这表明临床现行"取2块"的指南建议可能不足，至少需要3块标本才能获得统计学显著的检出提升。

3.3 不同肠段肉芽肿检出率的比较分析
回肠末端展现出惊人的50%检出率，显著高于直肠(27.8%，p<0.005)。左结肠(40.5%)和右结肠(39.2%)构成第二梯队，提示这些区域应作为活检优先位点。值得注意的是，各组肉芽肿直径无统计学差异(p=0.523)，排除了"某些肠段肉芽肿更大易检出"的干扰假设。

3.4 不同内镜严重度病变的检出率差异
轻-中度病变组的检出率(36.9%)显著高于重度组(30.1%，p=0.016)，彻底颠覆了"病变越重越易检出"的传统认知。在回肠亚组中，这种差异更为显著(53.9% vs 36.8%，p=0.023)，提示重度炎症可能破坏浅表肉芽肿结构。正常黏膜的检出率仅1.9%，印证了"见病取材"的基本原则。

3.5 不同内镜形态病变的检出率差异
溃疡性病变整体检出率(42.2%)显著高于非溃疡性(32.1%，p=0.001)。纵向溃疡表现最佳(46.2%)，而阿弗他溃疡(37.3%)与非溃疡组无差异(p=0.295)，说明活检应避开早期微小溃疡。

【结论与意义】
该研究首次构建了"四维优化模型"：1)解剖维度优先回肠末端和结肠；2)物理维度确保标本直径>0.1cm且≥3块；3)严重度维度锁定modified SES-CD≤3的轻-中度病变；4)形态维度选择溃疡特别是纵向溃疡区域。这种策略可使检出率从传统方法的<30%提升至72.2%。

临床转化价值体现在三方面：首先，明确否定"取材越深越好"的传统观念，指出重度炎症区域反而检出率低；其次，提出"0.1cm临界值"的量化标准，为病理科标本验收提供依据；最后，建立的modified SES-CD单节段评分法，实现了内镜表现与病理结果的精准映射。这些发现不仅为CD诊断指南更新提供循证依据，更启示未来研究应关注肉芽肿的空间分布规律——浅表微肉芽肿(microgranuloma)可能才是内镜活检的最佳靶点，而手术标本中常见的深部成熟肉芽肿对内镜诊断参考有限。该研究将CD病理诊断从经验医学推向精准医学的新高度。