综述：耐药性高血压作为一种异质性疾病的治疗管理

（推荐语）本综述系统阐述了耐药性高血压（drug-resistant hypertension）的流行病学特征、病理机制及综合管理策略。核心观点强调：在≥3种降压药（含利尿剂）控制不佳时，加用螺内酯（spironolactone）或序贯肾单位阻断（如联用呋塞米+阿米洛利）可优化血压管理；针对合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者，持续气道正压通气（CPAP）联合药物治疗显著降低舒张压；而生活方式干预（如45%-86% VO2max 强度运动）与用药依从性教育是长期管理基石。

　　

耐药性高血压的异质性挑战
全球约13亿成人患高血压，其中高达20%发展为耐药性高血压（≥3种降压药含利尿剂仍控制不佳）。欧洲高血压学会（ESH）将血压分级为高正常值（130-139/85-89 mmHg）至3级（>180/≥110 mmHg），而慢性肾脏病（CKD）和OSA患者风险尤为突出。

肾功能的枢纽作用
Kim等研究发现，16%高血压患者使用≥3种药物，其中9%存在耐药性，且CKD是独立风险因素。肾小球滤过率（eGFR）进行性下降与血压调控恶化显著相关，提示肾功能评估是诊疗核心环节。

药物治疗的阶梯策略
确诊后需优化四联方案：螺内酯作为第四线药物显示明确疗效。α₂
受体激动剂、内皮素拮抗剂及非甾体盐皮质激素受体拮抗剂可作为备选。序贯肾单位阻断（如螺内酯+呋塞米+阿米洛利）通过多靶点协同增强降压效果。

OSA与CPAP的协同效应
Lozano等证实，CPAP联合药物治疗3个月可显著降低24小时动态舒张压。随机交叉试验显示，3周CPAP治疗使夜间血压降幅达8.1/4.5 mmHg，凸显呼吸干预在合并OSA患者中的价值。

器械疗法的争议
颈动脉窦刺激虽能降低外周血管阻力，但长期疗效有限。肾去神经术的随机对照试验（如Bhatt研究）未达主要终点，提示其疗效需更精准的患者分层。

运动与生活方式的基石地位
45%-86% VO_2max
强度运动可使高血压患者收缩压/舒张压降低4%/5%，且不受体重影响。Meta分析强调每周3-5次有氧运动联合DASH饮食可协同增强药物效果。

依从性困境的破解
非依从性与药物数量呈负相关：3药联用时检测不依从率达24%。性别、社会经济因素及医疗体系差异构成主要障碍，需通过个体化用药教育和简化方案提升长期管理效能。

结语
耐药性高血压的异质性要求整合病理分型、靶向药物和生活方式干预。未来研究需聚焦生物标志物指导的精准治疗，同时强化患者教育以突破依从性瓶颈。