综述：视网膜定向基因治疗的成就与剩余挑战

这篇综述系统梳理了视网膜基因治疗领域的最新进展，重点探讨了AAV（腺相关病毒）载体技术的优化策略、免疫原性管理和大基因递送方案，同时分析了CRISPR/Cas基因编辑和抗VEGF疗法在年龄相关性黄斑变性（AMD）和糖尿病视网膜病变（DR）中的应用前景。

　　

视网膜基因治疗的突破与挑战

1. 引言
全球约22亿人受视力障碍困扰，遗传性视网膜疾病（IRDs）和获得性疾病如AMD、DR是主要致盲原因。IRDs涉及300多个基因突变，目前仅RPE65相关病变有获批疗法（Luxturna）。基因治疗通过补充、替换或修正致病基因，为这些疾病提供了革命性治疗思路。

2. AAV载体技术
AAV因其安全性、低免疫原性和对非分裂细胞的转导效率成为视网膜基因治疗的主流载体。其衣壳可工程化改造以增强靶向性，如AAV.7m8通过玻璃体注射即可转导外层视网膜。但AAV的包装容量限制（<5kb）促使开发双AAV策略：

• DNA水平重组：通过反向末端重复序列（ITR）介导的杂交载体成功递送ABCA4、MYO7A等大基因
• 蛋白反式剪接：利用split-intein技术在小鼠模型中实现CEP290基因修复

3. 免疫原性管理
约40-80%人群存在AAV中和抗体，临床采用免疫抑制剂（如皮质醇）控制炎症反应。衣壳工程（如R100变体）和细胞外囊泡包裹可逃避免疫清除。值得注意的是，高剂量ADVM-022（抗VEGF疗法）曾引发严重眼内炎，提示剂量安全性需谨慎评估。

4. 基因编辑前沿

• 碱基编辑：ABE8e在rd10小鼠中纠正Pde6b突变，恢复47%的视网膜功能
• 先导编辑：PE3系统通过双AAV递送实现16%的RPE65基因修正率
• CRISPRa：dCas9-VPR激活内源性Opn1mw基因，延缓视网膜变性

5. 获得性疾病的治疗突破

• 抗VEGF疗法：RGX-314（AAV8载体）在AMD/DR中减少90%的注射需求
• 补体调控：Mini-FH通过胶质细胞特异性启动子抑制补体过度激活，降低GA进展风险23%

6. 未来方向
光遗传学药物MCO-010和基因非依赖策略（如NR2E3过表达）为晚期患者提供新希望。然而，载体递送效率、突变特异性方案的普适性及长期安全性仍需突破。视网膜基因治疗正从单基因疾病迈向复杂多因素疾病的治疗，其发展将深刻改变眼科医疗格局。