腹部与心胸外科术后靶向呼吸锻炼的临床实践现状：一项揭示早期干预关键因素的多中心观察研究

针对术后肺部并发症(PPCs)预防策略缺乏共识的现状，瑞典多中心团队开展全国性观察研究，记录1492例腹部/心胸外科患者术后24小时内靶向呼吸锻炼(如PEP、DBEs)的启动时机与方式。结果显示76%患者中位3.63小时启动锻炼，胸腔手术和静脉镇痛促进早期启动(OR>2.04)，而夜间入院和腹腔镜手术延迟干预(OR 0.43-0.63)，为优化术后呼吸康复提供循证依据。

　　

外科手术后的肺部并发症(PPCs)一直是困扰临床的难题，特别是接受心胸和腹部大手术的患者。麻醉和手术创伤会导致肺功能断崖式下跌——功能残气量(FRC)减少、肺泡萎陷，这些变化在术后48小时内最为显著。尽管物理治疗师数十年来采用深呼吸训练(DBEs)、正压呼气(PEP)等多种呼吸锻炼手段试图破解这一困局，但全球临床实践却陷入"各自为政"的尴尬：该何时开始干预？哪种方法最有效？高风险患者如何识别？这些问题连权威指南都难以给出明确答案。更棘手的是，既往研究多依赖主观问卷，真实世界中的呼吸康复启动"黑箱"始终未被打开。

瑞典多家医疗机构联合发起的SOMBATA研究首次用"显微镜"观察了这一过程。这项全国性多中心观察研究覆盖18家医院（含全部7所大学医院），对1492例接受腹部或心胸手术的患者进行前瞻性监测，精确记录术后24小时内首次靶向呼吸锻炼的启动时间点（精确到分钟）和干预类型。研究采用STROBE报告规范，通过电子病历自动采集患者 demographics 数据，并将手术分为心脏、胸外、上下腹部等7大类，以揭示不同术式对呼吸康复启动模式的影响。

关键方法
研究团队开发标准化数据采集协议，由物理治疗师或护士实时记录术后首次靶向呼吸锻炼（含PEP、DBEs等）的启动时间和方式。通过多变量逻辑回归分析（校正年龄、性别等因素），识别早期启动（定义为术后3小时内）的预测因子。样本来自2021-2022年瑞典手术患者，排除周末病例以减少工作负荷偏差。

主要发现

1. 临床实践全景图

• 76%患者（1128/1492）在术后24小时内启动呼吸锻炼，但不同术式差异显著：心胸和大腹部手术超95%患者接受干预，而小腹部手术仅54-58%
• 中位启动时间为3.63小时(IQR 1.58-11.75)，小腹部手术最早（2.1小时），心脏手术最晚（5.67小时）
• 干预方式呈现"瑞典特色"：65%使用PEP（心脏手术达93%），14%采用无器械DBEs

2. 时间生物学现象

• 术后到达病房高峰在11:00-17:00，但呼吸锻炼启动集中在8:00-20:00
• 夜间到达患者面临"时间悬崖"：傍晚/夜间入院者早期启动几率降低57%(OR 0.43)

3. 关键预测因子

• 促进因素：胸腔手术(OR 2.61)、静脉镇痛(OR 1.50)
• 阻碍因素：腹腔镜手术(OR 0.63)、机器人辅助手术(OR 0.88)

讨论与启示
这项研究首次绘制出术后呼吸康复的"临床实践地图"，揭示了理想与现实间的鸿沟：虽然瑞典指南推荐尽早启动呼吸锻炼，但实际执行受制于"生物钟效应"——物理治疗资源日间集中导致夜间入院患者被系统性延迟干预。值得注意的是，PEP在瑞典的绝对主导地位（vs 其他国家偏好DBEs）反映了地域实践差异，其背后可能隐藏着文化传统、设备可及性等深层因素。

研究提出的"3小时时间窗"概念具有临床分水岭意义：对于胸腔手术等高危患者，早期启动呼吸锻炼可能截断PPCs发生链条；而静脉镇痛患者的优势提示，疼痛管理或是呼吸康复的隐形推手。相反，微创手术看似创伤小，却因"低风险错觉"导致呼吸干预延迟，这种矛盾现象值得警惕。

该研究为国际同行提供了珍贵的"瑞典模板"，其创新性在于：

1. 用客观数据替代主观问卷，捕捉真实世界实践细节
2. 建立手术类型-干预时间的对应关系，助力精准康复
3. 暴露医疗资源时间分配不均的体制问题

未来研究可沿三条路径深入：延长物理治疗服务时间覆盖、开发智能提醒系统、探索PEP与DBEs的优劣比较。正如作者在《Physiotherapy》强调的，当全球外科步入ERAS（加速康复外科）时代，这项研究为优化术后呼吸管理方案提供了不可替代的循证基石。