综述：妊娠期HIV与结核病合并感染临床管理新进展：结核病预防治疗、长效抗逆转录病毒药物及贝达喹啉治疗方案

这篇综述系统总结了妊娠期HIV/TB合并感染的最新管理策略，重点探讨了结核病预防治疗（TPT）、长效抗逆转录病毒药物（LA-ART）和贝达喹啉（Bedaquiline）方案的应用进展。文章指出标准抗逆转录病毒治疗（ART）仍是基础，但需更多研究验证新型LA-ART和含贝达喹啉方案在高危人群中的安全性，同时强调了妊娠期TPT安全性问题亟待解决。

　　

妊娠期HIV与结核病合并感染的临床管理挑战

Abstract
HIV与结核病(TB)合并感染在妊娠期呈现独特挑战。最新证据表明，妊娠状态使HIV感染者TB发病风险提升1.3-2.0倍，且导致更差的治疗结局。尽管长效抗逆转录病毒疗法(LA-ART)如卡博特韦/利匹韦林(cabotegravir/rilpivirine)和来那卡帕韦(lenacapavir)已问世，但妊娠人群的安全性和有效性数据仍有限。

Introduction
HIV感染和妊娠状态均会显著增加结核感染(TBI)进展为活动性结核的风险。全球数据显示，HIV感染者占结核病例的6-7%，却贡献了超过10%的结核相关死亡。妊娠期生理变化使药物管理复杂化，目前缺乏指导临床决策的高质量证据。

An Update on the Management Of HIV in Pregnancy
妊娠期HIV治疗首选方案为多替拉韦(DTG)联合两种核苷类逆转录酶抑制剂(NRTIs)。虽然双药方案DTG/3TC在小型观察性研究中显示出良好效果，但目前仍不建议在初治孕妇中启用。值得注意的是，比克替拉韦(bictegravir)在妊娠登记系统中的安全性数据促使其从"妊娠期使用数据不足"调整为"替代疗法"。

Long-Acting ARVs
长效制剂CAB/RPV和LEN在妊娠期的应用面临挑战。药代动力学模型预测，妊娠晚期接受双月注射CAB/RPV时，97%的孕妇利匹韦林(RPV)谷浓度会低于4倍蛋白结合校正EC₉₀
值。来那卡帕韦(LEN)的PURPOSE 1研究中期数据显示，在193例妊娠案例中自然流产率为10.4%，与对照组相当。

Protease Inhibitors in Pregnancy
蛋白酶抑制剂(PI)在妊娠期主要作为替代方案。达芦那韦/利托那韦(DRV/r)是首选PI，建议采用600mg/100mg每日两次的给药方案。与考比司他相比，利托那韦增强效应在妊娠期更稳定。

Management of TB with HIV Co-Infection in Pregnancy
妊娠生理变化显著影响抗结核药物代谢。Tshepiso研究亚组分析显示，标准剂量的利福平(R)、异烟肼(H)、吡嗪酰胺(Z)和乙胺丁醇(E)在HIV阳性孕妇中的浓度与非妊娠期相当。值得注意的是，异烟肼和依非韦伦(EFV)的清除率分别增加26%和15%，但通常不具临床意义。

Diagnosis of Tuberculosis Infection in HIV and Pregnancy
结核感染诊断依赖结核菌素皮肤试验(TST)和γ-干扰素释放试验(IGRA)。研究表明这两种检测在妊娠和非妊娠女性中具有相似的 concordance。

TB Preventative Therapy
结核病预防治疗(TPT)面临争议。IMPAACT P1078研究显示，妊娠期启动异烟肼预防治疗(IPT)可能导致更多不良妊娠结局。然而，南非Kalk登记研究却证实IPT可降低活动性结核发生率。WHO建议在高流行地区对HIV阳性孕妇进行至少36个月的IPT。

Drug Sensitive TB
药物敏感结核的标准6个月HRZE方案在妊娠期仍安全有效。值得注意的是，美国CDC基于"胎儿影响未知"的理由不建议使用吡嗪酰胺，而推荐9个月不含吡嗪酰胺的方案。药代研究显示，妊娠期乙胺丁醇暴露量降低，可能需要剂量调整。

Drug Resistant TB
耐多药结核(MDR-TB)在妊娠期 maternal死亡率达7.5%。新型短程方案BPaLM(贝达喹啉、pretomanid、利奈唑胺、莫西沙星)虽在非妊娠人群有效，但因pretomanid安全性数据不足，妊娠期仍推荐9个月口服方案。STEM-TB研究显示，含贝达喹啉方案治疗成功率高达98%，且无先天性畸形报告。

Psychosocial Support
心理社会支持是综合管理的关键环节。研究证实，提供药物盒和即时通讯支持可显著改善治疗依从性。值得注意的是，已建立有效治疗的结核孕妇传播风险极低，应鼓励其参与常规产检。

Conclusions
HIV与妊娠的双重作用使TB风险显著增加。DTG方案仍是妊娠期HIV/TB合并感染的基础，但需要更多研究验证LA-ART和含贝达喹啉方案的安全性。临床亟需解决的关键问题包括：妊娠期TPT安全性争议、pretomanid在BPaLM方案中的妊娠期风险评估，以及将妊娠人群纳入新型治疗方案临床试验的伦理框架。