荷兰严重创伤老年患者的分级诊疗必要性研究：基于Major与非Major创伤中心的误诊评估与救治可行性分析

（编辑推荐）本研究通过荷兰国家创伤注册库（DNTR）大数据分析，揭示70岁以上严重创伤患者（ISS≥16）在Major创伤中心（MTC）与非Major创伤中心（nMTC）的诊疗差异：nMTC收治更多高龄（80+/90+岁）及低能量跌倒患者，而MTC更集中于高能量创伤及严重颅脑损伤（GCS 3-8）。关键发现包括nMTC死亡率显著更低（OR 0.59），但GCS<9患者死亡风险激增20倍，提示当前分诊标准对老年患者敏感性不足。研究强调需结合衰弱指数、生活质量等个体化因素优化分诊决策。

　　

背景
荷兰老年创伤发病率逐年攀升，但现行分诊标准对老年群体存在显著局限性——生理反应改变、轻度创伤机制导致严重单发伤（如髋部骨折合并肋骨骨折）等因素，使得该群体误诊率高达48.3%（ISS 16-24）。研究基于2016-2022年DNTR数据，纳入10,899例≥70岁ISS≥16患者，对比MTC（n=6,321）、nMTC（n=4,578）及直接转诊组（n=458）的临床特征差异。

方法
采用回顾性队列研究设计，通过多变量逻辑回归分析死亡率预测因子。损伤机制分为低能量跌倒（<3倍身高）、高能量跌倒（≥3倍身高）等；ISS分层为16-24（严重）与≥25（极严重）；功能结局采用格拉斯哥预后评分（GOS）。

结果

• 人口学差异：nMTC组超高龄比例显著更高（80+岁44.6% vs MTC 37.2%，90+岁15.1% vs 6.7%），而直接转诊组平均年龄最低（77.9岁）。
• 损伤特征：MTC组ISS中位数更高（22 vs 19），严重颅脑损伤（AIS≥4）占比51.3% vs 45.2%，且高能量跌倒比例达15.6%（nMTC仅7.7%）。
• 预后指标：尽管MTC组死亡率更高（33.1% vs 22.7%），但nMTC组GCS 3-8患者死亡风险异常升高（OR 19.93 vs MTC 7.87）。直接转诊组虽53.1%存在严重颅脑损伤，仅7.5%呈现低GCS，提示临床识别延迟。

讨论

1. 分诊困境：现行标准易低估老年患者创伤严重度，尤其低能量跌倒导致的隐匿性损伤。MTC更易收治"视觉可识别"创伤（如脊柱损伤伴神经症状）。
2. 救治悖论：nMTC较低死亡率可能源于收治更多ISS 16-24患者，而MTC集中处理极危重病例。GCS动态恶化患者或需更早转诊至MTC。
3. 个体化决策：ASA评分对nMTC死亡率影响大于年龄（ASA≥3 OR 2.21），但研究强调不应仅凭年龄/合并症排除积极治疗——即使ISS≥25患者，也无组合能达到95%致死率阈值。

临床启示

• 开发老年特异性分诊工具需整合衰弱指数、预先医疗指示（ACP）等参数
• 对于严重颅脑损伤（尤其GCS 9-15进展型），建议降低MTC转诊阈值
• 建立"老年创伤中心"可能比单纯区分MTC/nMTC更具效益

局限性
DNTR数据库未记录院前GCS、具体合并症及ACP讨论细节，且直接转诊组结局数据与MTC合并统计，可能引入偏倚。未来需开展包含衰弱评估（如临床衰弱量表CFS）的前瞻性研究。