利尿剂在急性肾损伤预防中的价值重估：从临床禁忌到潜在转机？

针对急性肾损伤（AKI）预防中利尿剂应用的长期争议，Hiroyuki Yamada团队通过迄今最大规模的RCT荟萃分析（n=9871）发现：预防性使用利尿剂可显著降低高危患者AKI发生率（尤其钠尿肽类），但对已确诊AKI无治疗作用。这一突破性发现挑战了KDIGO等现行指南的禁忌推荐，为AKI防治策略提供了新思路，但需警惕临床异质性和偏倚风险。

　　

在重症医学领域，急性肾损伤（AKI）始终是悬在临床医生头顶的达摩克利斯之剑。尽管医疗技术不断进步，AKI在住院患者中的发生率仍高达10%-15%，且与显著升高的死亡风险密切相关。更令人沮丧的是，过去数十年间AKI的治疗方案始终未能取得突破性进展，尤其是利尿剂的应用争议持续发酵——现行指南明确反对预防性使用，认为其可能通过诱发低血容量和低血压加重肾脏缺血，但临床实践中"经验性用药"仍屡见不鲜。这种认知与实践的割裂，凸显了重新评估利尿剂价值的紧迫性。

为破解这一临床困境，来自日本的研究团队在《Journal of Intensive Care》发表了里程碑式的荟萃分析。通过系统梳理64项随机对照试验（RCT）的9871例患者数据，研究者首次证实：在心脏手术等高风险情境下，预防性使用利尿剂（特别是钠尿肽类）可使AKI发生率显著降低，但对已发生AKI的患者则无治疗获益。这一发现犹如投石入水，直接冲击了KDIGO指南的现行推荐，也为SGLT2抑制剂等新型肾脏保护药物的作用机制提供了佐证。

研究采用预注册的PROSPERO方案确保方法学严谨性，运用Risk of Bias 2工具评估文献质量，并通过亚组分析揭示临床情境和药物类别的异质性。样本来源涵盖围手术期、心源性等多元场景，主要终点包括AKI发生率、肾脏替代治疗需求和死亡率等硬指标。

【主要结果】

1. 预防效果验证：总体分析显示预防组AKI风险比（RR）显著优于对照组，但获益程度随临床情境波动——心脏手术患者RR降低最显著（0.72，95%CI 0.63-0.82），而普通住院患者无统计学差异。
2. 药物类别差异：钠尿肽展现出最强保护效应（RR 0.65），传统袢利尿剂则未达显著水平，提示药理机制特异性。
3. 治疗无效性：对已确诊AKI患者，无论使用何种利尿剂均未观察到肾功能改善或死亡率下降。
4. 安全性警示：14.6%的术后患者出现利尿剂相关肾功能恶化，印证了低血容量风险的传统担忧。

这项研究的意义远超出数据本身。它首次为"预防性利尿剂"正名，挑战了"一刀切"的禁忌观念，推动AKI管理向精准化迈进。但研究者特别强调，现有证据尚不足以支持临床常规推广——高达76%的纳入研究存在偏倚风险，且钠尿肽的特殊效应可能掩盖其他利尿剂的真实价值。这种审慎态度提示我们：在循证医学的十字路口，既需要勇气打破陈规，更需智慧辨别真伪。未来研究应聚焦药物特异性机制、最佳给药时机和风险分层策略，方能让这项"颠覆性发现"真正转化为临床福音。