机器人辅助腹腔镜前列腺切除术中基于视频解剖结构的控尿功能改善手术技术进展

这篇综述系统总结了机器人辅助腹腔镜前列腺切除术（RALP）中提升术后控尿功能的关键手术技术，基于视频解剖结构详细解析了保留耻骨前列腺韧带（puboprostatic collar）、尿道平滑肌括约肌（urethral lissosphincter）及后重建（posterior reconstruction）等技术的临床价值，同时对比了保留Retzius间隙技术的高控尿率（95.8%）与较高切缘阳性率（14-42%）的权衡关系，为优化手术方案提供循证依据。

　　

背景
前列腺癌作为男性最高发的恶性肿瘤，其治疗方式中机器人辅助腹腔镜前列腺切除术（RALP）已成为德语区主流术式。随着视频解剖学的发展，手术技术从单纯肿瘤切除转向功能保留，尤其关注术后控尿功能的恢复。

解剖学基础
前列腺周围关键结构包括：

1. 筋膜系统：盆壁筋膜（fascia pelvis parietalis）覆盖前列腺腹侧，前列腺筋膜（fascia prostatica）与肛提肌筋膜（fascia levatoris）构成神经血管束通道
2. 悬吊装置：耻骨前列腺韧带（Ligg. puboprostatica）与膀胱前列腺肌（M. vesicoprostaticus）形成动态支撑
3. 括约肌复合体：尿道横纹括约肌（Rhabdosphincter）与平滑肌括约肌（Lissosphincter）构成双重控尿机制，受阴部神经（N. pudendus）和盆丛（Plexus hypogastricus inferior）支配

关键技术进展

1. 肛提肌筋膜保留

• 通过筋膜间（interfascial）路径保护肛提肌（M. levator ani）及其神经支配，1年控尿率达78-98.3%
• 图4展示术中保留肛提肌筋膜后，前列腺包膜与神经血管束的清晰分界

1. 耻骨前列腺领保留技术

• 近端结扎背静脉复合体（DVC）并保留耻骨前列腺韧带纤维，形成"衣领样"结构（图6）
• 改良尖部分离技术使3个月控尿率提升至73%（传统技术33%）

1. 尿道功能长度最大化

• 以精阜（Colliculus seminalis）为标志保留尿道平滑肌，功能性尿道长度>1.5cm时控尿率达90.5-97.5%
• 图8显示术中完整保留尿道横纹括约肌及直肠尿道肌（M. rectourethralis）

1. 后重建技术

• Rocco缝合连接膀胱前列腺肌与直肠尿道肌（图10），3个月控尿率提升至92.3%（对照组76.9%）
• 完全重建术（联合前悬吊）使5年控尿率达86.3%

1. Retzius间隙保留争议

• 经腹膜外路径完全保留前盆底结构，1年控尿率95.8%
• 但MASTER研究显示pT₂
  期切缘阳性风险增加39%（RR=1.39）

临床权衡

• 肿瘤安全边界：筋膜保留技术在pT₃
  期受限，需个体化选择
• 技术学习曲线：Retzius保留技术需50例以上操作经验
• 评估标准差异：各研究对"控尿"定义不一（0垫片 vs 安全垫）

未来方向
结合多参数MRI术前评估尿道功能长度，术中实时导航定位神经血管束，以及人工智能辅助手术决策，将成为精准功能保留手术的发展趋势。