综述：射血分数改善的心力衰竭：定义、流行病学及管理

（推荐语）本综述系统阐述射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）这一新兴表型，涵盖其基于左室射血分数（LVEF≤40%→>40%）的标准化定义、23%的流行病学特征、左室逆向重构（LV RR）机制，以及指南导向药物治疗（GDMT）对预后的影响，同时指出DELIVER等试验揭示的临床管理争议，为这一高危人群的精准诊疗提供循证依据。

　　

定义

HFimpEF被定义为基线LVEF≤40%后出现≥10%绝对提升且随访LVEF>40%的动态心力衰竭表型。尽管2021年国际共识已统一标准，但美国心脏病学会（ACC）等指南仍存在差异，如部分要求LVEF>40%且症状缓解。这种定义分歧直接影响了临床研究和流行病学数据的可比性。

流行病学与预后

系统分析显示HFimpEF在心力衰竭人群中占比约23%，但随访时间不统一导致数据波动。值得注意的是，即使达到LVEF改善，患者仍面临30%-40%的复发风险，其全因死亡率虽低于持续射血分数降低型心衰（HFrEF），却显著高于健康人群。缺血性病因和特定基因突变（如LMNA）者的不良事件风险尤为突出。

左室逆向重构机制

LV RR涉及心肌细胞体积缩小和左室腔几何形态恢复，其驱动因素包括：

• 微观层面：肌节蛋白重构、线粒体功能修复
• 分子通路：β-肾上腺素能受体密度正常化、钙调控蛋白表达优化
• 细胞外基质：金属蛋白酶（MMPs）介导的纤维化逆转
  影像学显示，LV RR成功者往往伴随左室舒张末期内径（LVEDD）缩小≥10%或容积下降≥30%。

治疗策略

药物干预：

• 神经激素拮抗剂（ARNI/β受体阻滞剂）可促进LVEF提升5-15%
• DELIVER试验证实钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）对症状性HFimpEF仍有获益
• 争议焦点在于GDMT是否需终身维持，尤其对基因突变携带者

器械治疗：

• 心脏再同步化治疗（CRT）应答者中约21%可转化为HFimpEF
• 植入式除颤器（ICD）决策需权衡基因风险（如FLNC突变者即使LVEF恢复仍需ICD）

前沿探索

PROSPER-HF等试验正在评估沙库巴曲缬沙坦在HFimpEF中的专属疗效，而WEAN-HF研究将首次探索药物阶梯减量策略的可行性。心脏磁共振（CMR）的晚期钆增强（LGE）模式可能成为预测复发风险的生物标志物。

临床挑战

核心争议包括：

• LVEF波动性是否影响诊断阈值
• 生物标志物（如ST2、GDF-15）能否替代影像学指标
• 如何平衡治疗强度与患者生活质量

这一不断演变的领域亟需更多前瞻性研究，以解答关于风险分层和治疗强度的关键问题。