预防性经颈静脉肝内门体分流术(p-TIPS)显著降低肝硬化患者胃底静脉曲张出血的再出血及死亡风险：GAVAPROSEC随机临床试验

为解决肝硬化患者胃底静脉曲张出血(GOV2/IGV1)治疗策略的争议，法国多中心团队开展了一项开放标签随机对照试验(GAVAPROSEC)。研究比较预防性经颈静脉肝内门体分流术(p-TIPS)与传统内镜组织胶注射联合非选择性β受体阻滞剂(NSBB)的疗效，结果显示p-TIPS组1年无再出血或死亡概率达77%，显著优于对照组的37%(HR 0.25)，且未增加肝性脑病风险。该研究为胃底静脉曲张出血的一线治疗提供了高级别循证依据。

　　

胃底静脉曲张出血是肝硬化患者最凶险的并发症之一，年死亡率高达43%。尽管内镜下组织胶注射联合药物(NSBB)是当前标准疗法，但再出血率居高不下。更棘手的是，国际指南对这类患者的治疗推荐长期缺乏高质量证据支持，临床决策往往陷入"胶水还是支架"的两难境地。

法国17家三级医疗中心联合开展了GAVAPROSEC试验，这项开放标签随机对照研究纳入101例酒精性肝硬化(平均MELD 14.3)伴急性胃底静脉出血患者，比较72小时内实施预防性TIPS(p-TIPS)与标准疗法(序贯组织胶注射+NSBB)的疗效。研究采用区块随机分组(1:1)，主要终点为1年全因死亡或临床显著再出血的复合终点。

关键技术包括：1)使用覆膜支架实施p-TIPS；2)严格筛选非GOV1型胃底静脉出血患者；3)改良意向治疗(mITT)分析；4)中心化随机分层。样本来自2019-2023年法国多中心筛查的292例患者，最终101例纳入分析。

主要结果
1年随访显示，p-TIPS组复合终点事件发生率显著降低(23% vs 63%，p<0.0001)，需抢救性TIPS的对照组患者达37%。值得注意的是：

• 两组肝性脑病发生率无差异(35% vs 32%)
• 组织胶迁移率相近(6% vs 9%)
• p-TIPS组仅1例出现心功能失代偿

讨论启示
该研究颠覆了传统"先胶水后支架"的治疗范式，证实早期TIPS可显著改善高风险患者的预后。与既往小规模研究不同，本试验明确显示p-TIPS不增加肝性脑病风险，这可能与使用现代覆膜支架及严格患者筛选有关。值得注意的是，90%入组患者为酒精性肝硬化，这一人群特征可能影响结果的普适性。

这项研究为Baveno VII共识提供了关键证据，推动胃底静脉出血治疗策略从"抢救性"向"预防性"转变。未来研究需关注非酒精性肝硬化患者及长期(>1年)随访结果，以进一步优化治疗决策。论文发表于《The Lancet Gastroenterology》，标志着门脉高压治疗领域的重要突破。