非洲HIV治疗级联缺口识别：多模型比较揭示传播关键环节与干预靶点

本研究针对非洲地区HIV防治关键瓶颈，通过六种独立校准的HIV传播动力学模型（Optima HIV/EMOD/Goals/Thembisa/PopART-IBM/HIV Synthesis），系统分析马拉维、津巴布韦和南非三国2010-2040年间HIV传播链中未诊断者、治疗中断者等关键群体的贡献度。模型比较显示：未诊断人群贡献21.8%-75.3%新发感染，治疗中断者贡献4.7%-58.9%，凸显持续检测和治疗再衔接干预的紧迫性。该成果为优化"治疗即预防"策略提供跨模型证据，发表于《The Lancet Global Health》。

　　

在东部、中部和南部非洲(ECSA)，HIV新发感染虽已显著下降49-57%，但2022年仍有45万新病例。这场持续数十年的抗疫行动面临新挑战：当大规模检测和治疗计划覆盖大部分人群后，哪些环节仍在持续"泄漏"病毒传播？传统调查方法如人口HIV影响评估(PHIA)依赖自我报告数据，难以动态追踪传播链。更棘手的是，不同模型对治疗中断者、低病毒载量者的传播贡献存在巨大分歧，政策制定者亟需跨模型证据来锁定真正的干预靶点。

由多国建模团队组成的"撒哈拉以南非洲HIV规划模型"联盟，集结Optima HIV等六大经典模型，首次对马拉维、津巴布韦和南非开展协同分析。研究采用模型比较法，各模型保持独立结构和校准参数，通过拉丁超立方抽样等算法生成参数集，拟合各国人口统计、ART覆盖率和病毒抑制数据。关键创新在于同步追踪四大传播源：未诊断者、诊断未治疗者、ART治疗中和治疗中断者，并分层分析年龄、性别、CD4_细胞
计数和病毒载量(VL)的影响。

主要发现呈现三大突破：

HIV流行特征
六模型在人口规模和流行率预测上高度一致，但新感染数差异惊人——马拉维2024年预测值从8,459至30,582例。所有模型均显示HIV感染年龄持续增长，男性感染年龄普遍高于女性（南非男性35岁vs女性33岁）。病毒抑制假设显著影响结果：PopART-IBM假设VL<1000 copies/mL者仍可传播，导致40%感染源自"病毒学抑制"人群，而Optima HIV采用U=U（检测不到=不传播）原则则归零。

治疗级联传播贡献
在马拉维，未诊断者贡献33.3%-75.3%传播，治疗中断者占8.4%-20.1%。津巴布韦未诊断者传播比29.8%-64.6%，但南非出现独特模式：Thembisa模型显示58.9%传播源自治疗中断者，反映该国81%治疗覆盖率低于马拉维(96%)。值得注意的是，诊断未治疗者贡献始终<5%，颠覆传统认知。年龄分层显示，15-24岁感染者更可能接触未诊断者（EMOD模型达55.9%），而>35岁者主要暴露于治疗中断者。

生物学标记解析
Optima HIV独家数据显示：马拉维50%传播者CD4_计数
<200 cells/μL，南非该比例40%。EMOD模型揭示首次治疗中断者更易传播给年轻人（15-24岁占55.9%），而多次中断者主导老年传播。病毒载量分层发现：即使采用保守阈值，HIV Synthesis模型仍发现<5%传播源自VL 200-1000 copies/mL的ART使用者，挑战完全病毒抑制的防护效力。

这项跨模型研究颠覆多个传统认知：首先，未诊断人群虽是重要传播源，但治疗中断者的贡献被严重低估（尤其在南非）。其次，年龄梯度效应提示需针对青年加强检测、对中老年优化治疗持续性。模型差异本身具启示意义：当HIV Synthesis假设检测率固定时，未诊断者贡献达68.5%，而Optima HIV因假设高检测率使该值降至37.8%，这凸显精准校准检测覆盖率的重要性。

研究对全球HIV防治提出三重启示：病毒载量监测需覆盖各年龄段，尤其关注CD4_快速
下降者；差异化服务应结合年龄特征，如为青年设计隐私性更强的检测，为流动劳工提供弹性给药；治疗中断需系统研究，包括 stigma 消除和电子病历追踪。该成果为联合国95-95-95目标提供动态路线图，证明没有单一"银弹"能终结疫情，必须针对不同传播缺口组合出"精准干预包"。正如作者强调："当治疗覆盖接近饱和时，理解中断原因比追求新药更重要"。