多替拉韦联合拉米夫定对比比克替拉韦/恩曲他滨/丙酚替诺福韦在HIV维持治疗中的48周非劣效性研究：PASO-DOBLE随机对照试验结果

为解决HIV感染者维持治疗方案优化问题，西班牙多中心团队开展PASO-DOBLE研究，对比多替拉韦(DTG)+拉米夫定(3TC)与比克替拉韦(BIC)/恩曲他滨(FTC)/丙酚替诺福韦(TAF)的48周疗效。结果显示DTG+3TC组病毒学失败率(2%)与BIC/FTC/TAF组(1%)差异1.4%(95%CI -0.5~3.4)，证实非劣效性，且BIC组3-4级不良事件更多(3% vs 1%)。该研究为简化治疗策略选择提供高级别证据。

　　

HIV维持治疗的优化抉择：双药与三药方案的头对头较量

在抗逆转录病毒治疗(ART)取得革命性进展的今天，全球超过2900万HIV感染者通过每日服药实现病毒学抑制。然而，长期治疗带来的挑战依然存在：多药联用导致的肝肾毒性、药物相互作用、以及近年来备受关注的体重增加问题，都在促使临床寻求更优化的维持治疗方案。

当前国际指南推荐的单片复方制剂中，含比克替拉韦(BIC)的三联方案(BIC/FTC/TAF)和含多替拉韦(DTG)的双联方案(DTG+3TC)均占据重要地位。但令人惊讶的是，这两个"明星方案"竟从未在大型临床试验中直接较量。更关键的是，二者都涉及可能影响代谢的争议成分——DTG和BIC同属第二代整合酶抑制剂，而TAF则与体重增加存在潜在关联。这种"同类相争"的空白，正是PASO-DOBLE研究试图填补的科学缺口。

西班牙30家医疗中心组成的研究团队设计了一项为期96周的随机开放标签非劣效性试验。研究假设DTG+3TC在维持病毒学抑制方面不劣于BIC/FTC/TAF（非劣效界值4%），同时探索两种方案对体重变化的差异影响。这项由ViiV Healthcare等机构资助的研究，最终将成果发表于《The Lancet HIV》。

研究方法精要
研究纳入553例已实现病毒学抑制(HIV-1 RNA<50 copies/mL持续≥24周)的成人患者，随机分配至DTG+3TC组(277例)或BIC/FTC/TAF组(276例)。采用区组随机化方法，按基线是否含TAF和生理性别分层。主要终点为48周时病毒学失败(HIV RNA≥50 copies/mL)比例，通过意向治疗暴露(ITT-E)人群分析。

突破性的发现
病毒学疗效：双药不逊三药
在核心疗效指标上，DTG+3TC组6例(2%)和BIC/FTC/TAF组2例(1%)出现病毒学失败，组间差异1.4%(95%CI -0.5~3.4)，不仅满足预设的非劣效标准(p=0.16)，更值得注意的是所有病例均未检测到耐药突变。这一结果强力支持双药简化策略的可靠性。

安全性：天平倾向双药方案
虽然两组总体不良事件发生率相似，但BIC/FTC/TAF组3-4级事件显著更多(3% vs 1%, p=0.049)。感染(24% vs 22%)、肌肉骨骼(14% vs 12%)和胃肠道症状(11% vs 9%)是最常见的不良反应。两组因不良事件停药率均极低(双药组1例 vs 三药组2例)。

体重变化：TAF的关键影响
研究揭示了一个重要现象：BIC/FTC/TAF组体重增加更显著(中位数+1.5kg vs +0.5kg)，且临床显著增重(>5%)比例更高(12% vs 7%)。亚组分析显示，当基线方案含替诺福韦二吡呋酯(TDF)或阿巴卡韦(ABC)时，这种差异尤为明显，提示TAF的引入可能是关键驱动因素。

改写临床实践的启示
这项研究首次在头对头比较中证实：对于稳定的HIV感染者，DTG+3TC双药方案在维持病毒学抑制方面与BIC/FTC/TAF三药方案旗鼓相当，且可能具有更好的安全性和更小的代谢影响。

特别值得关注的是体重变化的发现。虽然整合酶抑制剂本身常被归咎于体重增加，但本研究提示TAF可能扮演更重要角色。当从含TDF或ABC的方案转换时，BIC/FTC/TAF组出现临床显著增重的风险近乎翻倍。这一发现为个体化方案选择提供了重要依据——对于已有代谢异常风险的患者，DTG+3TC可能是更优选择。

研究也存在若干局限：开放标签设计可能引入偏倚；96周数据尚未成熟；人群以白人男性为主可能限制结果外推性。但毫无疑问，PASO-DOBLE为HIV治疗简化策略提供了迄今为止最有力的证据，其结论将直接影响国际指南更新和临床决策。正如研究者强调的："在病毒学抑制的基础上，治疗方案选择应更多考虑长期安全性和代谢影响，而非单纯追求药物数量。"这种以患者为中心的治疗理念，正是当代HIV管理的重要演进方向。