非专业卫生工作者主导的早期精神病干预方案在泰国曼谷的随机对照试验：Lay-CARE研究

推荐：本研究针对资源匮乏地区早期精神病干预服务(EIS)专业人才短缺问题，创新性探索由基层卫生工作者(LHWs)主导的低强度个案管理(LICM)方案。通过单中心实效性随机对照试验，证实LICM能显著改善患者社会功能(PSP量表评估)，尤其在自我护理(ATE 0.13)和攻击行为控制(ATE -0.17)方面效果显著，为LMICs地区精神卫生服务模式提供新思路。

　　

在精神卫生服务资源分配严重不均的全球背景下，早期精神病干预服务(Early Intervention Services, EIS)的实施面临严峻挑战。虽然高收入国家已证实专科医生主导的EIS能显著改善首次精神病发作患者的预后，但在泰国等中低收入国家(LMICs)，专业精神科医生数量仅约1.2人/10万人口，使得专科化EIS模式难以推广。与此同时，精神病未治疗期(Duration of Untreated Psychosis)与不良预后密切相关，这催生了对替代性服务模式的迫切需求。

泰国Thammasat大学医院的研究团队创新性地将目光投向该国庞大的基层卫生工作者网络。这些被称为"乡村健康志愿者"(VHVs)的社区工作者，已在慢性病管理中积累了丰富经验。研究人员设计了一项名为Lay-CARE的实效性随机对照试验，旨在验证由非专业人员主导的低强度个案管理(Low-Intensity Case Management, LICM)方案对早期精神病患者的干预效果。

研究采用单中心、开放标签的随机对照设计，纳入255名18岁以上、有1-2次精神病发作史的患者。干预组(n=130)接受为期6个月的LICM，包含四大核心组件：家庭心理教育、服务衔接协助、家访/电话随访及危机干预，由经过培训的基层工作者团队(包括2名全职和5名兼职人员)实施。对照组(n=125)维持常规治疗(Usual Care, UC)，主要为被动的门诊随访。主要结局采用泰国版个人和社会功能量表(Personal and Social Performance Scale, PSP)评估，该量表针对基层工作者使用特点进行了简化改良。

关键技术方法包括：1)基于社区的患者招募策略，通过前期项目建立的549人队列筛选合格受试者；2)分层区组随机化(按年龄性别分层)；3)改良版PSP量表的三分类评估法；4)临床总体印象-严重度量表(CGI-S)症状评估；5)意向治疗分析(Intention-to-Treat)结合平均处理效应(Average Treatment Effect, ATE)模型。

【研究结果】
样本特征：受试者平均年龄48.6岁，58%为女性，85%教育水平在小学以下，反映典型LMICs社区患者特征。基线时LICM组在社会功能多个维度显著差于UC组(p<0.05)，体现真实世界研究的挑战性。

主要结局：干预6个月后，LICM组在PSP量表的三个维度显现优势：

• 社会实用性活动：ATE 0.06(95%CI 0.00-0.13)，相当于需要治疗数(NNT)=6
• 自我护理：ATE 0.13(95%CI 0.05-0.22)，效应量达中等程度
• 攻击/滋扰行为：ATE -0.17(95%CI -0.27至-0.06)，表明LICM显著缓解行为恶化

次要结局：
症状严重度(CGI-S)与门诊随访率等指标未见组间差异，可能与基线水平较高有关(约80%患者初始症状轻微)。值得注意的是，虽然两组攻击行为均有增加，但UC组的恶化程度显著更甚(从73.6%降至52.8% vs LICM组69.2%至66.9%)。

【结论与意义】
这项发表在《The Lancet Regional Health - Southeast Asia》的研究首次证实，在专业资源匮乏地区，经过系统培训的基层卫生工作者能够有效实施早期精神病干预。LICM方案展现出三方面突破性价值：

首先，创新服务模式。将专科医生主导的EIS核心要素"去专业化"，通过任务转移(Task-shifting)策略，使家庭心理教育等服务能由基层工作者安全有效地提供。这种"低强度高覆盖"模式特别适合泰国等LMICs的初级卫生保健体系。

其次，精准改善靶点。研究揭示LICM对改善社会功能的选择性效果：在基础生活能力(自我护理)和社区融入(社会活动)方面产生积极影响，同时缓冲了攻击行为的恶化。这种"社会功能优先"的干预路径，与精神康复的现代理念高度契合。

最后，实践启示深远。研究表明，将精神病早期干预整合到现有的基层卫生工作者网络，比专门组建专科团队更具可持续性。这为WHO精神卫生行动计划的"整合服务"策略提供了实证支持，也为其他发展中国家探索出一条兼顾效果与可行性的创新路径。

研究的局限性包括评估工具的本土化改良可能影响敏感性，以及6个月观察期对长期效果的预测有限。未来研究可延长随访时间，并探索LICM与移动健康等技术结合的增效模式。总体而言，Lay-CARE试验为全球精神卫生资源公平化贡献了重要的"南方国家方案"。