印度医疗机构抗狂犬病疫苗与免疫球蛋白可及性全景调查：实现2030年零犬传人狂犬病死亡的关键挑战

【编辑推荐】为评估印度实现"2030年零犬传人狂犬病死亡"目标的生物制剂保障水平，研究人员开展全国性横断面调查，覆盖15邦534家医疗机构。结果显示：公立机构抗狂犬病疫苗(ARV)可及率达79.7%，但狂犬病免疫球蛋白(RIG)仅20.3%，且存在显著地域差异（东北地区ARV可及性最低60%）。研究为优化PEP(暴露后预防)资源配置提供了关键循证依据。

　　

狂犬病作为致死率100%的人畜共患病，每年在印度造成约5700人死亡。尽管全球提出"2030年零犬传人狂犬病死亡"目标，但实现这一愿景的核心挑战在于确保暴露后预防(PEP)生物制剂——抗狂犬病疫苗(ARV)和狂犬病免疫球蛋白(RIG)的可及性。印度虽已实施国家狂犬病控制计划(NRCP)，但缺乏全国性数据揭示生物制剂分布的"最后一公里"难题：初级卫生中心是否配备足量ARV？偏远地区能否获取昂贵的RIG？这些问题直接关系到数百万动物咬伤患者的生死存亡。

为回答这些关键问题，印度医学研究理事会-国家流行病学研究所领衔的全国多中心研究团队，在2022-2023年期间开展了一项开创性调查。研究采用多阶段概率抽样，从15个邦的60个地区选取534家医疗机构（含467家公立机构），通过实地核查库存、访谈医务人员、审查记录等方式，首次绘制出印度ARV和RIG可及性的"全国地图"。这项重要成果发表于《The Lancet Regional Health - Southeast Asia》。

研究团队采用三大关键技术方法：1) 多阶段分层抽样确保全国代表性，将印度分为5大地理区域（北/南/东/西/东北），每区域随机抽取3邦，每邦按规模比例抽取4地区；2) 标准化电子数据采集工具(Open Data Kit)实时记录设施级数据，包括生物制剂库存、给药方案、冷链管理等；3) 双重验证机制，通过医务人员访谈结合物理库存核查、记录审查，确保数据可靠性。

【主要发现】
背景：印度过去20年狂犬病死亡下降75%，但生物制剂可及性不均衡可能阻碍2030目标实现。

方法：覆盖5大地理区域15邦的横断面调查，包含320家初级、121家二级和26家三级公立医疗机构。

结果：

• ARV总体可及性：公立机构达79.7%（372/467），但呈现"金字塔式"分布——基层的城乡初级卫生中心(UPHCs)仅58.9%，而医学院医院达92.3%
• 地域差异显著：南部地区最高(93.2%)，东北部最低(60%)，反映区域发展不均衡
• 给药方案革新：60.2%公立机构采用剂量节约的皮内注射(ID)方案（2-2-2-0-2），但东部和东北部采纳率不足40%
• RIG严重短缺：仅20.3%公立机构配备，初级保健中心仅5.9%，迫使患者转诊至高级别医院
• 供应链脆弱性：25.8%机构报告过去一年至少经历1次ARV完全断货

讨论：
研究揭示了印度狂犬病防控的三大关键挑战：首先是"最后一公里"难题，初级保健机构作为医疗体系的"神经末梢"，ARV和RIG可及性分别比三级医院低33%和63个百分点，这与NRCP倡导的"就近治疗"原则相悖。其次是地域失衡，东北部ARV可及性仅为南部地区的64%，这种差异可能源于财政转移、冷链物流等系统性问题。第三是技术转化滞后，尽管ID方案可节省60%疫苗用量，但东部地区仍有60%机构沿用传统肌肉注射(IM)方案。

研究建议采取三管齐下的改进策略：1) 建立RIG替代方案，推广更具成本效益的狂犬病单克隆抗体(RmAb)；2) 强化初级机构能力建设，通过培训提升ID给药技术采纳率；3) 优化供应链智能预警系统，减少偏远地区断货风险。这些发现为印度及其他狂犬病流行国家优化资源配置提供了实证依据，对实现全球2030消除目标具有里程碑意义。

该研究的独特价值在于首次量化了生物制剂可及性与医疗体系层级、地理区域的关联性，其方法学框架（如多维度可及性评估指标）可为类似资源受限地区的公共卫生研究提供范式。正如作者强调，只有当每位动物咬伤患者都能在24小时内获得ARV和RIG时，"零死亡"的承诺才能真正落地。