缺血性卒中血管内治疗后早期强化血压管理（IDENTIFY试验）：一项多中心随机对照研究

为解决急性缺血性卒中（AIS）患者血管内治疗（EVT）后最佳血压管理策略不明确的问题，四川大学华西医院团队开展了一项多中心随机对照试验（IDENTIFY），比较强化（收缩压<130 mm Hg）与标准（<180 mm Hg）血压管理的效果。结果显示，强化管理未能改善90天功能结局（mRS 3-6），但增加了严重残疾风险（mRS 4-5）。该研究为EVT后血压精准调控提供了重要循证依据。

　　

研究背景与意义
急性缺血性卒中（AIS）是全球致残和致死的主要原因之一，而前循环大血管闭塞患者通过血管内治疗（EVT）实现血管再通后，仍有超过半数患者遗留功能残疾。血压（BP）作为影响脑组织灌注的关键因素，其管理策略一直存在争议——过高可能诱发再灌注损伤，过低则加剧缺血损害。尽管当前指南推荐EVT后24小时内维持收缩压≤180 mm Hg，但针对早期（6小时内）接受EVT且成功再通（mTICI≥2b）患者的血压目标缺乏高质量证据。既往研究如ENCHANTED2/MT提示，血压管理效果可能与缺血时间窗相关，但专门针对超早期（≤6小时）EVT患者的随机试验尚属空白。

四川大学华西医院联合国内62家卒中中心发起的IDENTIFY试验，旨在填补这一循证缺口。这项发表于《The Lancet Regional Health - Western Pacific》的研究，通过严谨的多中心随机对照设计，首次聚焦"时间窗≤6小时"这一关键因素，为临床决策提供了直接证据。

关键技术方法
研究采用开放标签、设盲终点的随机对照设计（ChiCTR2200057770），纳入383例前循环大血管闭塞AIS患者，均在发病6小时内接受EVT并成功再通。患者按1:1随机分入强化管理组（SBP<130 mm Hg）或标准管理组（SBP<180 mm Hg），血压控制持续至EVT后24小时。主要终点为90天不良功能结局（改良Rankin量表[mRS]评分3-6分），通过盲法评估和多重统计校正（包括逆概率加权法）确保结果可靠性。

主要研究结果
1. 血压参数与治疗依从性
强化组24小时平均SBP显著低于标准组（125.01 vs 135.14 mm Hg，p<0.0001），但标准组中31%患者自发达到强化目标（<130 mm Hg）。乌拉地尔是最常用降压药物（占总人群42.6%），强化组静脉降压药使用率更高（88.8% vs 58.5%）。

2. 主要终点与功能结局
两组90天不良功能结局无显著差异（强化组71.0% vs 标准组67.5%，RR 1.05，p=0.45）。但校正分析显示，强化组严重残疾（mRS 4-5，aRR 1.44，p=0.0094）和死亡/严重残疾（mRS 4-6，aRR 1.25，p=0.0046）风险显著升高。mRS序贯分析也未显示组间差异（共同OR 1.16，p=0.42）。

3. 安全性终点
症状性颅内出血（sICH，10.4% vs 7.0%）、恶性脑水肿（6.6% vs 6.0%）和90天全因死亡率（26.2% vs 23.5%）均无统计学差异。但强化组24小时内低血压（SBP<90 mm Hg或DBP<60 mm Hg）发生率显著更高（57.5% vs 32.7%，p<0.0001）。

4. 亚组与探索性分析
所有预设亚组（包括静脉溶栓、麻醉方式、NIHSS评分等）均未发现异质性。有趣的是，发病-穿刺时间≤4小时的患者中，强化管理有不良结局增加趋势，而≥5小时组则相反，但交互作用未达显著性（p=0.42）。

结论与讨论
IDENTIFY试验首次证实，对于超早期（≤6小时）接受EVT且成功再通的AIS患者，将SBP控制在<130 mm Hg的强化策略，虽未增加sICH或死亡风险，但未能改善功能预后，反而可能加重严重残疾。这一发现与BP-TARGET、OPTIMAL-BP等试验形成证据链，共同挑战了"越低越好"的传统观念。

研究揭示了血压管理的复杂生物学机制：再通后血压水平可能反映微循环缺血状态，过度降压可能加剧组织低灌注。值得注意的是，标准组近1/3患者自发达到强化目标，提示个体化血压调控的重要性。尽管试验因中期分析中性结果提前终止，但其聚焦"6小时时间窗"的设计，为理解缺血持续时间与血压管理效用的关系提供了独特视角。

临床实践中，应警惕强化降压导致的低血压风险，尤其对于心源性栓塞（占本研究64%）等高危人群。未来研究需探索基于灌注影像、个体化血压目标的精准管理策略，并关注血压变异性等新型指标。这项由中国学者主导的多中心合作，为全球卒中管理指南的更新贡献了关键东方人群数据。