抗血小板药物联合标准疗法对结核性脑膜炎患者卒中预防的随机对照研究：ACT TBM试验

推荐：为解决结核性脑膜炎(TBM)患者卒中预防的临床争议，印度医学研究委员会资助团队开展了一项随机对照试验(ACT TBM)，比较阿司匹林(aspirin)、氯吡格雷(clopidogrel)联合标准抗结核治疗(ATT)与单独ATT的疗效。结果显示，抗血小板药物虽安全性良好，但未能显著降低临床卒中或影像学梗死发生率(p>0.05)，为TBM治疗策略提供了重要循证依据。

　　

结核性脑膜炎(TBM)作为最严重的肺外结核类型，其高致残致死率始终是全球公共卫生挑战。这种疾病最凶险的并发症当属缺血性卒中——约17-64%患者通过CT、45-50%通过MRI可检出脑梗死，其发病机制涉及炎症介导的血管内膜炎、局部血栓形成或加速性动脉粥样硬化。尽管阿司匹林(aspirin)等抗血小板药物理论上可通过抗炎和抗血栓双重作用改善预后，但既往四项随机试验结论不一，且存在样本量小、剂量差异大、儿童入组等局限性，而氯吡格雷(clopidogrel)在TBM中的应用更属空白领域。

为填补这一循证医学空白，印度医学研究委员会支持的研究团队在印度两所顶级神经科中心开展了ACT TBM试验。这项随机开放标签、设盲评估的优效性研究，纳入237例符合改良Ahuja标准的成人TBM患者，按1:1:1随机分为阿司匹林(75mg/日)、氯吡格雷(75mg/日)+标准抗结核治疗(ATT)组及单纯ATT对照组，主要终点为1个月和3个月时临床卒中或MRI新发脑梗死的复合事件。研究创新性采用标准化ATT+地塞米松(dexamethasone)方案，并通过盲法MRI评估提高结果可靠性。

关键技术方法
研究采用多中心随机对照设计，通过计算机生成区组随机序列，按研究中心和疾病严重度(BMC分级)分层。所有患者接受基线及1、3个月时的临床评估和MRI(含DWI、3D FLAIR、TOF血管造影等序列)，由盲法评估者判读结果。样本量基于既往研究设定，采用意向治疗和符合方案集分析，通过相对风险比(aRR)评估干预效果，并调整年龄、基线梗死等混杂因素。

研究结果

1. 基线特征：纳入患者平均29.9岁，59%为女性，49%属BMC 3级重症，基线MRI梗死率达31%。三组间人口学、疾病特征均衡(p>0.05)。
2. 主要终点：1个月时复合事件发生率阿司匹林组9.1%、氯吡格雷组11.1%、对照组14.3%(组间p=0.6)；3个月时分别为6.7%、6.1%、5.1%(p=0.9)，调整后相对风险比均无统计学差异。MRI检出新发梗死率在各时间点组间比较p值均>0.8。
3. 安全性：仅2例(0.8%)发生大出血(氯吡格雷与对照组各1例)，小出血事件5例，组间无差异(p>0.3)。
4. 次要终点：3个月死亡率三组为6.2%、5.9%、7.6%(p=0.9)；mRS>2比例达48%、42%、47%(p=0.8)，9个月功能结局仍无组间差异。

结论与意义
这项迄今最大规模的TBM抗血小板治疗研究证实，在标准化ATT和激素基础上，加用阿司匹林或氯吡格雷虽不增加出血风险，但未能改善血管事件或生存结局。阴性结果可能源于：重症患者比例高(49% BMC 3级)、基线梗死率高(削弱干预效果窗口)、抗炎剂量不足等。研究首次评估了氯吡格雷在TBM中的应用，为临床实践提供重要启示——当前证据不支持常规使用抗血小板药物预防TBM相关卒中，未来研究需探索更早干预时机或新型抗炎策略。论文发表于《The Lancet Regional Health - Southeast Asia》，为资源有限地区的TBM管理提供了高质量循证依据。