综述：挑战不充分和碎片化的初级卫生保健筹资：来自孟加拉国、印度尼西亚、马尔代夫和尼泊尔的发现

这篇综述系统分析了东南亚四国初级卫生保健(PHC)的筹资现状，指出尽管PHC是实现全民健康覆盖(UHC)的关键，但各国普遍面临公共筹资不足、资金碎片化、绩效激励缺失等挑战。研究通过文献分析(87份文件)和关键知情人访谈(21人)，揭示了PHC筹资中监测机制薄弱、预防服务投入不足、药品成本攀升等共性问题，为LMICs国家优化PHC筹资提供了实证依据。

　　

初级卫生保健筹资的困境与破局之道

引言
COVID-19大流行凸显了初级卫生保健(PHC)作为卫生系统基石的重要性。作为实现全民健康覆盖(UHC)的核心路径，PHC能通过预防优先策略降低医疗支出。然而在东南亚地区，政府卫生支出仅占GDP的3.12%（2022年），而自付费用(OOP)占比高达37.9%，反映出PHC筹资的深层矛盾。本研究聚焦孟加拉国、印度尼西亚、马尔代夫和尼泊尔四国，揭示其PHC筹资体系的共性与特性。

卫生筹资结构解析
各国PHC筹资模式呈现显著差异：孟加拉国76%的PHC支出来自私人自付，尼泊尔政府卫生支出(GGHE-D)占比38%，马尔代夫则完全依赖政府预算。印度尼西亚通过社会健康保险(BPJS-K)实施风险调整按人头付费，成为四国中唯一采用绩效支付的国家。值得注意的是，67%的当前卫生支出(CHE)用于PHC（孟加拉国和尼泊尔2020-2021年数据），但预防服务资金普遍不足，如印尼BPJS-K对预防服务的投入微乎其微。

核心挑战剖析
监测机制缺失：四国均缺乏PHC支出的系统追踪。马尔代夫因信息技术基础设施薄弱，导致环礁级支出数据缺失；尼泊尔地方政府对PHC资金使用报告不充分。
资金碎片化：印尼面临中央政府、地方政府与BPJS-K的三重资金流重叠，孟加拉国则存在卫生部与地方政府双重管理体系。这种碎片化造成行政负担增加，如某PHC设施需同时满足5个资助方的不同报告要求。
绩效激励不足：除印尼外，三国均采用僵化的分项预算制。孟加拉国农村卫生工作者月薪不足100美元，导致偏远地区岗位空缺率达42%（2022年数据）。马尔代夫近期将社区卫生工作者薪资提高30%，显著降低了人员流失率。

结构性矛盾与改革路径
药品支出成为突出矛盾：尼泊尔公立PHC机构药品缺货率达58%，而马尔代夫全额报销制度导致政府药品支出年增长15%。研究建议采取阶梯式改革：

1. 支付方式创新：推广印尼的按人头付费+绩效支付组合，尼泊尔正计划在地方层面试点类似方案
2. 资金整合：采用规划预算制，将孟加拉国12个垂直项目的PHC资金合并管理
3. 能力建设：解决孟加拉国基层设施33%的预算执行率低下问题，需配套财务自主权改革

数据困境与政治经济学
PHC支出测算面临方法论挑战：马尔代夫和印尼因政府间转移支付复杂，无法准确统计PHC支出。研究强调改革需考虑政治经济因素，如医院建设比PHC更能获得政治支持，这解释了为何印尼地方政府将68%卫生预算投向二级医院。

未来展望
四国的经验表明，单纯的资金增加并不足以改善PHC。印尼的健康转型计划(2023年启动)提供启示：通过立法将PHC支出占比纳入地方政府绩效考核，配合电子健康档案系统升级，有望实现资金追踪精度提升40%。这些发现为其他中低收入国家优化PHC筹资提供了可借鉴的路线图。