综述：生物制剂和微创手术时代克罗恩病的现代腹部外科治疗

这篇综述深入探讨了克罗恩病（CD）外科治疗的最新进展，强调在生物制剂（如抗TNF-α）和微创技术（腹腔镜/机器人）背景下，早期回结肠切除术（ICR）、肠系膜广泛切除（Kono-S吻合）等策略对降低复发率的意义，同时分析了结肠CD手术（如IPAA）的争议与选择。

　　

引言

克罗恩病（CD）的病理生理机制尚未完全阐明，但生物制剂（如抗TNF-α）的应用显著降低了手术率。然而，约50%的患者在确诊10年内仍需手术干预。手术目标从传统的“最后手段”转变为早期干预，尤其是局限性回结肠CD（L1/L3型），微创技术的普及进一步推动了这一趋势。

回结肠克罗恩病的手术时机

非狭窄型病变：LIR!C试验表明，腹腔镜ICR与英夫利昔单抗（infliximab）治疗在生活质量上无差异，但ICR组5年再手术率更低（26% vs 48%），且更具成本效益。最新ECCO指南建议，对病变范围<40 cm的局限性回结肠CD，ICR可作为抗TNF的合理替代。

纤维化狭窄：内镜球囊扩张（EBD）适用于<5 cm的狭窄，但42.9%患者最终需手术。狭窄成形术（如Heinecke-Mikulicz技术）用于多发性短狭窄，而肠切除术更适合合并脓肿、瘘管或长段狭窄的病例。

穿透性病变：20%-30%的CD患者会出现瘘管或脓肿。传统观点主张延迟手术以优化营养状态，但近期数据显示早期ICR（≤7天）与延迟手术的并发症率无差异。>3 cm的脓肿需经皮引流，但复发率高，建议作为ICR的过渡措施。

肠系膜的角色与手术创新

肠系膜增厚和“爬行脂肪”可能是CD复发的关键因素。Coffey等提出广泛肠系膜切除可将复发率从40%降至2.9%，但SPICY试验未证实其短期优势。Kono-S吻合通过隔离肠系膜侧吻合口，显著降低内镜复发率（11.1% vs 62.8%）。正在进行的MEErKAT试验将进一步评估联合肠系膜切除与Kono-S吻合的协同效应。

结肠克罗恩病的手术选择

急诊手术：中毒性巨结肠或大出血需行次全结肠切除术（STC），避免一期全直肠结肠切除术（TPC）以保留重建选项。

择期手术：TPC复发率最低但并发症高；STC或节段切除（SC）适用于直肠无病变者，但SC的5年症状复发率达61%。IPAA（肠袋肛管吻合术）在CD中争议较大，10年袋存活率仅71%，但经严格筛选的患者仍可获益。

微创技术的应用

腹腔镜ICR已成为CD手术的金标准，其优势包括减少切口感染、加速康复（证据等级：Cochrane综述）。机器人手术在狭窄骨盆或复杂病例中展现潜力，但手术时间较长。值得注意的是，微创技术对穿透性病变和二次手术同样安全。

结论

CD外科治疗正迈向精准化：早期ICR、肠系膜定向手术和微创技术是三大趋势。未来需更多RCT验证Kono-S吻合与广泛肠系膜切除的长期效果，而生物制剂与手术的序贯策略仍需优化。保留肠管和功能始终是核心目标，尤其在结肠CD中需个体化权衡复发风险与生活质量。