综述：慢性粒单核细胞白血病伴淋巴结受累的诊断与分类学挑战：病例报告及小综述

（编辑推荐）本文通过一例罕见淋巴结受累的慢性粒单核细胞白血病(CMML)病例，揭示了WHO和ICC分类体系在髓外病变分期中的术语缺失问题。研究采用染色体微阵列和二代测序(NGS)技术，首次报道了髓外CMML中拷贝中性杂合性缺失(cn-LOH)现象，强调需建立共识性术语以区分不符合髓系肉瘤(MS)标准的病例。

　　

ABSTRACT
慢性粒单核细胞白血病(CMML)是一种兼具骨髓增生异常综合征(MDS)和骨髓增殖性肿瘤(MPN)特征的血液系统恶性肿瘤。当髓外病变（尤其是淋巴结）呈现类似髓外造血(EH)的浸润时，现行WHO和国际共识分类(ICC)缺乏明确的分期标准。本文报道一例处于急变期的髓外CMML淋巴结病例，通过全基因组分析首次发现拷贝中性杂合性缺失(cn-LOH)现象，并探讨了淋巴结CMML分期面临的诊断困境。

INTRODUCTION
WHO第5版将髓系肉瘤(MS)定义为髓系原始细胞在髓外形成的肿瘤性病变。然而，当髓外浸润呈现EH样形态却携带分子异常时，现有分类体系存在术语空白。2013年血液病理学会提出"髓外肿瘤性髓系增殖(ENMP)"概念，但未能区分慢性髓系肿瘤的疾病阶段。本病例中，淋巴结浸润的原始细胞比例从局灶性>20%到其他区域<20%不等，凸显了建立标准化术语的紧迫性。

CASE SUMMARY
70余岁女性患者因持续4-6月的乏力、心悸就诊，实验室检查显示白细胞升高(13.1-38.3×10³
/μL)、单核细胞增多(7.2×10³
/μL)。骨髓活检见6%原始细胞，染色体分析显示47,XXX克隆。NGS检测到ASXL1、TET2、SRSF2等基因突变，确诊为CMML-1。1个月后CT发现全身淋巴结肿大，腋窝淋巴结活检显示三系造血细胞浸润伴CD34⁺
原始细胞簇状聚集。全基因组测序发现淋巴结与骨髓存在相同的4q22.1qter区cnLOH和X染色体增益。

DISCUSSION
诊断困境
淋巴结CMML浸润的原始细胞评估存在独特挑战：

1. 髓外部位细胞比例与骨髓不同，20%的急变阈值可能不适用
2. 单核系前体细胞缺乏特异性标记物，IRF8在成熟单核细胞也有表达
3. 本案例中基因组分析未显示进展性改变，与组织学表现存在 discordance

分类学争议
文献回顾显示淋巴结CMML浸润的术语混乱：

• 1940年代提出的"髓样化生"概念已不适用现代分类
• 现行WHO/ICC未涵盖非MS型髓外病变的分期标准
• ENMP术语未能反映疾病阶段（慢性期/加速期/急变期）

CONCLUSION
建议采用"髓外CMML-1"等简化术语，避免过度诊断为MS或误判为良性EH。建立反映疾病阶段的标准化描述符，将有助于预后评估和治疗选择。全基因组分析虽能识别cnLOH等特征，但尚不能替代形态学分期。