经间隔二尖瓣瓣中瓣植入术后医源性房间隔缺损封堵的临床结局分析：一项基于STS/ACC TVT注册研究的大规模队列研究

本研究针对经间隔途径二尖瓣瓣中瓣(MViV)植入术中医源性房间隔缺损(iASD)的临床管理争议，通过分析STS/ACC TVT注册系统中5363例使用SAPIEN 3/Ultra/Resilia瓣膜的患者数据，发现iASD封堵组(8.8%)与未封堵组在手术成功率、并发症及1年预后方面无显著差异，但严重肺动脉高压(mPAP≥35 mm Hg)亚组封堵后30天死亡率显著升高(9.7% vs 3.9%)，为临床决策提供了重要循证依据。

　　

在结构性心脏病介入治疗领域，经导管二尖瓣瓣中瓣(MViV)植入术已成为生物瓣衰败高危患者的重要选择。其中经房间隔(TS)路径因创伤小被广泛采用，但术中需通过球囊间隔造口术创建医源性房间隔缺损(iASD)。这些直径常达12-14mm的缺损如同心脏"未关闭的门"，虽然多数可自行闭合，但部分持续存在的iASD可能导致右心容量负荷增加、反常栓塞甚至顽固性低氧血症。更棘手的是，对于合并严重肺动脉高压(PH)的患者，临床医生常陷入两难：封堵缺损可能加重右心衰竭，不封堵又恐引发进行性三尖瓣反流(TR)。目前指南缺乏明确推荐，各中心实践差异显著——有的常规封堵，有的从不干预，这种"治疗迷雾"亟需循证医学证据拨云见日。

为此，研究者依托美国胸外科医师学会/美国心脏病学会(STS/ACC)经导管瓣膜治疗(TVT)注册系统，纳入2015-2023年间5363例接受SAPIEN 3/Ultra/Resilia瓣膜TS MViV治疗的患者，其中472例(8.8%)同期行iASD封堵。为消除选择偏倚，创新性地将未封堵对照组限定于从不开展封堵的医疗中心，并通过包含41项协变量（如STS评分、肺动脉平均压、BNP水平等）的倾向评分匹配生成468对可比病例。主要终点采用1年全因死亡率，次要终点涵盖手术成功率、心衰再住院、NYHA分级等指标，并特别关注PH亚组(mPAP≥35 mm Hg)的差异。

主要技术方法
研究采用多中心回顾性队列设计，数据源自STS/ACC TVT注册系统与CMS医保索赔数据的概率链接。通过严格排除标准筛选TS MViV病例，按医疗中心封堵实践分层后，采用马尔可夫链蒙特卡洛法填补缺失值，基于41项基线特征进行倾向评分匹配。统计分析采用SAS 9.4，连续变量比较使用t检验或Wilcoxon秩和检验，分类变量采用χ²
检验或Fisher精确检验，生存分析采用Kaplan-Meier法和log-rank检验。

研究结果

基线特征与匹配效果
未匹配时，封堵组患者呈现更高危特征：STS评分(10.5±9.0 vs 8.9±7.5)、心房颤动(78.4% vs 71.4%)、中重度TR(68.3% vs 55.9%)及更高肺动脉压(42.5±11.6 vs 40.6±12.4 mm Hg)均显著差异。匹配后所有协变量标准化差异<0.1，PH亚组184对匹配病例基线也完全平衡。

手术与住院结局
封堵组与未封堵组手术成功率(95.7% vs 97.0%)无统计学差异，但封堵使透视时间显著延长(37.4±23.7 vs 32.3±18.0分钟)。住院死亡率(4.9% vs 4.7%)、卒中(1.3% vs 1.7%)等并发症发生率相当，仅中位住院日略长(3 vs 2天)。

远期临床结局
1年随访显示两组全因死亡率(18.8% vs 17.3%)、心衰再住院(13.0% vs 11.2%)、NYHA III/IV级比例(13.4% vs 17.3%)及KCCQ-OS评分改善幅度(42.5±28.5 vs 38.5±28.6)均无显著差异。超声心动图参数如左室射血分数(LVEF)、平均二尖瓣压差(7.5±3.0 vs 7.4±2.9 mm Hg)和中重度TR发生率(36.3% vs 37.0%)亦相似。

肺动脉高压亚组警示
在mPAP≥35 mm Hg的严重PH患者中，封堵组30天死亡率显著高于未封堵组(9.7% vs 3.9%)，1年心脏相关再入院率更高(14.1% vs 4.1%)，且经间隔并发症发生率增加4倍(4.3% vs 0.5%)。

结论与意义
这项发表于《Journal of the Society for Cardiovascular Angiography》的研究首次大规模证实：对于TS MViV术后iASD，选择性封堵虽安全可行，但未能带来临床获益的"治疗悖论"。尤其值得注意的是，传统认为需要封堵的严重PH患者反而可能因此受害——其30天死亡率翻倍的现象如同"善意陷阱"，提示血流动力学代偿机制可能比解剖矫正更重要。研究结果挑战了"大缺损必须封堵"的经验性认知，为制定个体化决策提供了III级证据。未来需探索iASD自然闭合规律，并开发风险分层工具，避免过度干预带来的意外伤害。