血管内冲击波碎石术在支架扩张不全中的多中心回顾性研究：安全性与疗效分析

本研究针对经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后支架扩张不全这一临床难题，创新性评估了血管内冲击波碎石术(IVL)的临床应用价值。新西兰三中心回顾性分析68例病例显示，IVL治疗可使术后管腔直径从0.89±0.54 mm显著提升至2.40±0.60 mm，12个月主要不良心脏事件(MACE)发生率仅8.8%，为钙化病变治疗提供了新选择。

　　

冠状动脉疾病治疗领域长期面临一个棘手难题——支架扩张不全（Stent underexpansion）。这种现象如同给血管"穿了一件不合身的紧身衣"，不仅影响即刻手术效果，更是导致支架内再狭窄和血栓形成的重要诱因。随着人口老龄化和冠状动脉钙化病变的日益增多，这个问题变得愈发突出。传统解决方案如高压球囊扩张、切割球囊等如同"蛮力拆解"，常伴随血管撕裂、穿孔等风险，而旋磨术等器械在支架内使用又存在诸多限制。在这个背景下，血管内冲击波碎石术（Intravascular lithotripsy, IVL）这项创新技术应运而生，它通过声压力波"温柔"地碎裂钙化斑块，但对其在支架内应用的疗效和安全性一直缺乏系统评估。

新西兰三家心脏中心的研究团队在《Journal of the Society for Cardiovascular Angiography》发表了一项开创性研究。这项多中心回顾性分析纳入了2018年9月至2023年11月期间743例使用Shockwave IVL导管病例中的68例支架内病变患者，其中既包括新植入支架的紧急补救，也涵盖既往支架的延期处理。研究采用定量冠状动脉造影和血管内影像学评估，主要终点设定为12个月主要不良心脏事件（MACE，包括心源性死亡、非致死性心肌梗死和缺血驱动的靶血管血运重建）。

研究团队运用了多项关键技术：定量冠状动脉造影精确测量管腔直径变化，血管内超声（IVUS）和光学相干断层扫描（OCT）评估钙化分布和支架扩张程度，其中41%病例接受了血管内影像学指导。统计采用Stats.Blue软件分析，所有测量均由研究者独立完成以确保客观性。

【研究结果】
•基线特征：患者平均年龄68.9岁，72%为男性，44%合并糖尿病，40%存在肾功能不全（eGFR <60 mL/min/1.73 m²
）。69%为急性冠脉综合征就诊，其中7.6%为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。

•手术特点：63%病例处理的是植入超过1年的老支架，13%为同一手术中新植入支架的补救。IVL球囊平均直径3.51±0.43 mm，76.5%病例最终植入药物洗脱支架（DES），15%使用药物涂层球囊（DCB）。仅1例（1.5%）联合使用了旋磨术。

•影像学结果：血管造影显示最小管腔直径从术前的0.89±0.54 mm显著改善至IVL后的2.40±0.60 mm，最终支架后达到3.01±0.69 mm。血管内影像亚组分析显示最小管腔面积从3.60±1.78 mm²
提升至8.71±3.28 mm²
，82%病例达到>80%的理想支架扩张。

•临床结局：12个月MACE发生率8.8%，其中心源性死亡2.9%，非致死性心梗4.4%。手术成功率（残余狭窄<30%）达87%，30天内无心源性死亡或支架血栓事件。仅发生2例慢血流并发症，无穿孔或限制性夹层。

这项研究揭示了几个重要发现：首先，IVL用于支架扩张不全的治疗安全窗较宽，严重并发症发生率显著低于传统方法。其次，虽然手术成功率略低于其在原发病变中的应用（87% vs 90-95%），但临床结局与常规PCI相当，提示IVL可作为支架扩张不全的可靠选择。特别值得注意的是，在新植入支架中紧急使用IVL的9例患者，12个月内均未发生不良事件，这为"标签外使用"提供了重要安全性数据。

研究同时指出了当前临床实践中的关键问题：血管内影像使用率仅41%，反映出对精准评估的重视不足。而钙化病变360°环形分布占比高达46.4%，则解释了为何单纯球扩张常效果不佳。这些发现强化了在复杂PCI中综合应用IVL和血管内影像的必要性。

从技术机制看，IVL的声压力波能穿透金属支架网眼作用于深层钙化，这种"隔山打牛"的特性使其独具优势。研究数据支持，即使在支架限制下，IVL仍能创造1.49±0.66 mm的急性管腔增益，这为理解其作用机制提供了临床依据。

该研究的临床意义在于：为冠状动脉钙化病变这一"最硬骨头"提供了新的处理策略，特别是对那些传统方法束手无策的支架扩张不全病例。同时警示介入医师应更积极地使用血管内影像识别高风险钙化病变，避免"支架后悔"现象。未来需要更大规模随机对照研究来明确IVL在支架内应用的最佳策略，以及其对不同支架平台聚合物涂层长期影响。这项来自新西兰的真实世界证据，为更新临床指南提供了重要数据支撑。