综述：氨甲环酸在产科的应用：时机、方法、剂量及注意事项？文献分析

（编辑推荐）本文系统综述了氨甲环酸（TXA）在产后出血（HPP）中的关键作用：早期（<3小时）静脉/肌注1g可显著降低死亡率，但预防性用药未显示明确获益。强调需联合纤维蛋白原纠正及多模式管理，警惕与布比卡因的误用风险。

　　

Acide tranexamique en obstétrique : mécanismes et applications cliniques

Contexte
L’hémorragie du postpartum (HPP) complique 5-10% des accouchements, avec une mortalité maternelle annuelle estimée à 10 cas en France. La coagulopathie obstétricale, présente dans 20% des HPP sévères, implique quatre mécanismes : fuite des facteurs de coagulation, hémodilution, consommation par thrombose et hyperfibrinolyse (induite par la plasmine).

Mécanisme d’action
Le TXA inhibe la fibrinolyse en bloquant le complexe ternaire plasminogène-t-PA-fibrine via ses sites de liaison à la lysine (Fig. 1). Cette action réduit la production de D-dimères (Ddi) et de complexes plasmine-antiplasmine (PAP), tout en préservant le fibrinogène et les facteurs V/VIII. Notons que le TXA n’agit pas sur la voie de l’urokinase (u-PA).

Efficacité clinique
L’essai WOMAN (n=20 060) a démontré que le TXA réduisait la mortalité maternelle de 31% si administré dans les 3 heures suivant l’HPP (1g IV, répété si besoin). L’étude e-MOTIVE (n=210 132) a validé une stratégie multimodale incluant le TXA, réduisant l’incidence d’HPP sévère de 1.6% vs 4.3% (RR 0.40, IC_95%
0.31-0.49).

Dose et timing optimaux
La fenêtre thérapeutique critique est confirmée : au-delà de 3 heures, l’efficacité diminue, probablement en raison d’une fibrinolyse médiée par l’u-PA. La dose minimale efficace est de 1g (essai TRACES), avec une pharmacocinétique biexponentielle influencée par la clairance rénale et les pertes sanguines.

Limites de la prophylaxie
Les essais TRAAP1 (voie basse) et TRAAP2 (césarienne) n’ont pas montré de réduction significative de l’incidence d’HPP. WOMAN2 (n=16 586) confirme l’absence de bénéfice chez les patientes anémiques (RR 1.05, IC_95%
0.94-1.19).

Sécurité d’emploi
Aucun surrisque thromboembolique ni d’insuffisance rénale n’est rapporté. Cependant, des cas de nécrose corticale ont été observés chez des patientes pré-éclamptiques sous fortes doses. L’erreur d’injection intrathécale (confusion avec la bupivaca?ne) représente un danger mortel nécessitant un stockage séparé.

Conclusion
Le TXA reste un pilier du traitement curatif précoce de l’HPP, mais son usage prophylactique systématique n’est pas justifié. Son association avec la correction du fibrinogène et les utérotoniques est essentielle, tandis que sa sécurité impose une vigilance accrue contre les erreurs médicamenteuses.

Ce qu’il faut retenir
• Administration IV/IM précoce (<3h) à ≥1g
• Renouveler en cas de coagulopathie ou HPP persistante
• Corriger parallèlement le fibrinogène
• éviter le stockage près des anesthésiques locaux
• Effets secondaires mineurs (nausées) si injection lente