综述：消化内镜麻醉

这篇综述系统阐述了消化内镜（EOGD/CPRE/EEH等）麻醉管理的最新进展，重点探讨了镇静方案选择（propofol vs. rémimazolam）、气道管理策略（OHD高流量氧疗 vs. 气管插管）以及围术期并发症防治（如ERCP术后胰腺炎）。文章整合了ASA分级标准、SFED指南和Baveno VII共识，为优化患者安全（特别是肝硬化、OSA高危人群）提供了循证依据。

　　

消化内镜麻醉的现代实践

引言

消化内镜作为全球最频繁的医疗操作之一，其麻醉管理存在显著地域差异。法国年开展350万例内镜操作，其中50%需全身麻醉。EOGD（食管胃十二指肠镜）和结肠镜检查占据主导，而ERCP（内镜逆行胰胆管造影）等复杂操作对麻醉提出了更高要求。

麻醉药物选择

镇静分级
美国麻醉医师协会（ASA）将镇静分为四级：最小镇静（仅抗焦虑）、中度镇静（对语言/触觉有反应）、深度镇静（需疼痛刺激唤醒）和全身麻醉。

药物进展

• Propofol：仍是金标准，但存在低血压风险（发生率约15%）。2023年研究显示，添加0.15 mg/kg esketamine可减少60 mg propofol用量。
• Rémimazolam：新型苯二氮?类药物，Meta分析显示较propofol降低呼吸抑制（OR=0.42）和低血压（OR=0.56）风险，尤其适合ASA I-II级患者。
• 阿片类药物：Remifentanil因超短效特性（t_1/2
  =3-10 min）成为首选辅助用药，可减少30% propofol需求。

气道管理革命

插管指征
Mallampati IV级、BMI>35 kg/m²
或ASA≥III级患者推荐气管插管。ERCP术中插管可使并发症从51.5%降至9.9%。

高流量氧疗（OHD）
60 L/min的OHD可将低氧血症风险降低67%，特别适用于俯卧位ERCP（证据等级IB）。加拿大研究证实OHD组术中唤醒率降低82%。

围术期管理

抗生素预防
2024年SFAR指南明确四种需预防性使用抗生素的情况：

1. 不完全胆道引流ERCP（推荐cefoxitin 2g IV）
2. 腹水穿刺（需联用gentamicine+metronidazole）
3. 经皮胃造瘘
4. 腹膜透析患者

抗血栓药物管理
根据SFED 2023指南：

• 高风险操作（如息肉切除）需停用clopidogrel 7天（改用阿司匹林）
• 直接口服抗凝药（DOAC）需术前3天停药

并发症防治

ERCP术后胰腺炎
发生率9.7%，预防措施包括：

• 直肠给予NSAIDs（降低风险35%）
• Ringer乳酸液扩容（3 mL/kg/h）
• 胰管支架置入（高危患者）

穿孔处理
食管穿孔死亡率达36%，推荐内镜下支架置入。十二指肠穿孔分四型，III型需紧急手术。

未来展望

虚拟现实技术可使无镇静结肠镜的疼痛评分降低40%。超声胃内容量评估有望替代传统禁食标准，但需50例以上操作经验。随着rémimazolam和OHD的普及，消化内镜麻醉正迈向更精准、更安全的时代。