临终关怀患者多重慢性病预防性药物处方精简的临床实践研究：基于英国临床实践研究数据链的回顾性队列分析

本研究针对多重慢性病(MLTCs)临终患者过度用药问题，通过分析英国临床实践研究数据链(CPRD)中1322例预设临终代码患者的处方数据，首次系统评估了6类预防性药物（降压药、抗血小板药等）在生命最后12个月的处方精简(deprescribing)趋势。结果显示仅8.02%患者经历处方精简，其中降压药干预率最高(8.8%)，而二甲双胍(Metformin)是降糖药中最常停用品种。该研究揭示了英国初级保健中临终药物优化存在的显著不足，为制定标准化处方精简指南提供了重要循证依据。

　　

在医疗实践中，多重慢性病(MLTCs)患者往往面临"药片负担"的困境——平均每天需服用5种以上药物，这种现象被称为多药联用(Polypharmacy)。尤其当患者进入临终阶段时，那些原本用于预防远期并发症的降压药、降糖药等预防性药物，其临床价值与患者当下的生活质量需求往往产生尖锐矛盾。尽管国际学界提出"处方精简"(deprescribing)理念——即系统性地减少或停用潜在不适当药物，但英国初级保健体系中这一实践仍如"雷声大雨点小"。更令人担忧的是，现有指南多聚焦单一疾病管理，对临终患者这个特殊群体缺乏针对性指导，导致 clinicians 在"继续用药可能增加不良反应"与"停药可能引发法律风险"的夹缝中进退维谷。

为破解这一临床困境，研究人员开展了一项基于英国临床实践研究数据链(CPRD)的大规模回顾性队列研究，成果发表于《Primary Care Diabetes》。该研究创新性地锁定了1322例预设临终代码且患 cardiometabolic 疾病的患者，对其生命最后12个月内6类预防性药物（降压药、抗血小板药、口服降糖药、调脂药、地高辛和华法林）的处方轨迹进行精细分析。结果揭示：仅有106例(8.02%)患者经历处方精简，其中降压药干预率最高(8.8%)，而抗血小板药在临终前9个月竟出现21.5%的异常增长——这可能与阿司匹林(aspirin)用于癌痛控制有关。最具戏剧性的是，在80例使用口服降糖药的患者中，二甲双胍(metformin)成为最常停用药物(6.25%)，而理论上更应优先停用的磺脲类(sulphonylureas)却无人问津。这些发现犹如一面镜子，映照出当前临终医疗决策中存在的认知偏差与制度缺陷。

研究团队采用三大关键技术方法：1) 利用CPRD Gold与英国国家统计局(ONS)死亡登记数据的链接，构建全国性代表队列；2) 通过 medcode/readcode 系统精准识别临终患者与 cardiometabolic 疾病诊断；3) 采用3个月为间隔的处方动态监测法，定义"完全停药"为处方精简标准。样本纳入标准严格限定为：50岁以上、确诊 cardiometabolic 疾病、至少12个月规范用药记录且与ONS数据成功链接的患者。

【3. Results】
• 口服降糖药：80例患者中仅6例(7.5%)经历处方精简，其中5例停用 metformin。整体处方量从247张降至237张(-7.5%)，但令人费解的是，可能引发低血糖的磺脲类无一停用。
• 抗血小板药：基线期228例患者中，阿司匹林是唯一被停用的品种(15例)。特别值得注意的是，该类药物在临终前9个月处方量反常增长21.5%，可能与姑息治疗中镇痛需求增加相关。
• 降压药：675例患者中60例(8.8%)经历停药，但其中13例在生命最后3个月重新用药。这种"摇摆现象"折射出临床决策的不确定性。
• 调脂药：356例他汀类使用者中仅19例(5.34%)停药，尽管这类药物在终末期患者的获益证据薄弱，且已知存在肌肉毒性等不良反应。
• 地高辛与华法林：分别仅有2例(3.92%)和4例(7.14%)停药，反映 clinicians 对心率和血栓控制的过度谨慎。

【4. Discussion】
这项研究犹如投下的一枚"震撼弹"，揭示了三个关键矛盾：首先，临床实践与循证建议严重脱节——本应优先停用的高风险药物(如磺脲类)纹丝不动，而相对安全的metformin却被"误伤"；其次，制度性障碍凸显，缺乏国家层面的处方精简指南导致 clinicians 在"遵循既有路径"与"个体化决策"间左右为难；最后，文化认知存在误区，将"更多药物"等同于"更好照护"的传统观念根深蒂固。

更具全球视野的是，研究团队将英国现状与国际实践进行对比：加拿大通过药师主导模式使处方精简率达40-50%，而澳大利亚则受困于患者抵触情绪。这些经验提示，英国需在电子病历系统中嵌入智能提醒功能，并将处方精简纳入质量与结果框架(QOF)考核体系。

该研究的里程碑意义在于：首次用大数据揭示了英国临终处方精简的"冰山现象"——表面平静下暗藏巨大改进空间。正如作者强调的，当医疗目标从"延年益寿"转向"优逝善终"时，那些预防心肌梗死的他汀或控制血糖的胰岛素，是否反而成了压垮患者的"最后一根稻草"？这个问题值得 every clinician 深思。未来研究亟需评估处方精简对症状负担、住院率和医疗成本的影响，而本文无疑为这场关乎医疗本质的反思按下了启动键。