急诊科血培养阳性结果的临床意义回顾性分析：基于MALDI-TOF MS技术的单中心研究

本研究针对急诊科血培养污染率高、鉴别诊断困难的问题，通过回顾性分析5,661份血培养样本，结合MALDI-TOF MS技术和ID医师独立复核，首次系统评估了不同凝固酶阴性葡萄球菌(CoNS)的致病性差异。结果显示22.5%阳性培养为污染菌，其中表皮葡萄球菌(S. epidermidis)占33.4%，而大肠杆菌(E. coli)是真实菌血症最常见病原体(21%)。研究为急诊科血培养结果的临床解读提供了重要依据，对减少抗生素滥用具有指导意义。

　　

在急诊科的日常诊疗中，血培养结果犹如一把双刃剑——既是诊断血流感染的金标准，又常因污染问题带来临床困扰。随着MALDI-TOF MS（基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱）等新技术的普及，微生物鉴定的速度和精度已今非昔比，但令人惊讶的是，近40年来血培养污染率仍居高不下，维持在2.3%-22.5%的水平。这种状况不仅导致不必要的抗生素使用、延长住院时间，更加剧了全球抗生素耐药危机。尤其对于凝固酶阴性葡萄球菌(CoNS)这类既可能是污染菌又可能是致病菌的"双面特工"，临床医生常陷入治疗与否的两难境地。

为破解这一难题，来自UMass Chan Medical School的研究团队在《Open Forum Infectious Diseases》发表了这项开创性研究。研究人员创新性地将先进微生物鉴定技术与临床评估相结合，对2019-2020年间两个急诊中心的5,661份血培养样本进行了系统分析。研究特别关注了不同CoNS菌种的致病性差异，并评估了标本分流装置(ISDD)对降低污染率的实际效果。

研究采用了三项关键技术方法：1）使用BacT/ALERT VIRTUO全自动检测系统进行血培养；2）应用Vitek MS MALDI-TOF MS技术进行菌种鉴定；3）由3名传染病医师和1名研究员组成的独立小组，基于临床症状、培养特征等进行临床相关性评估。样本来源于UMass Memorial Health两个急诊中心（大学校区和纪念校区），排除了儿科和妊娠患者。

结果部分呈现以下重要发现：

微生物分布特征
研究确认77.5%阳性培养为真实菌血症，22.5%为污染。大肠杆菌(E. coli)（105例）、金黄色葡萄球菌(S. aureus)（99例，其中30例为MRSA）和肺炎克雷伯菌(K. pneumoniae)（36例）位列致病菌前三甲。值得注意的是，不同CoNS菌种表现出显著差异的致病性：表皮葡萄球菌(S. epidermidis)在111例阳性中仅10例确认真实感染，而耳葡萄球菌(S. auricularis)、山羊葡萄球菌(S. caprae)等6个菌种在所有检出案例中均为污染菌。

污染鉴别标准验证
比较实验室标准与临床评估发现：实验室判定的159例污染中，17%被临床认定为真实感染；而实验室判定的453例真实感染中，仅1%被临床推翻。这种差异突显了临床症状评估的不可或缺性。

患者人群特征
真实菌血症患者中56.3%为男性，16.5%存在免疫抑制状态。糖尿病(39.4%)和冠心病(24.5%)是最常见合并症。对于罕见的真实CoNS菌血症患者，63.6%为男性，50%合并糖尿病，28.1%体内有异物植入。

感染来源分析
泌尿系统(150例)和消化道(117例)是主要感染源。大肠杆菌在泌尿系感染中占绝对优势(73例)，而金黄色葡萄球菌主导皮肤来源感染(45例)。静脉吸毒相关的菌血症16例，全部由革兰阳性菌引起。

技术方法比较
MALDI-TOF MS技术成功鉴定了绝大多数微生物，但仍有22份样本虽见细菌生长却无法鉴定菌种，其中8份最终被认定为真实病原体。

讨论与结论
这项研究首次系统描绘了MALDI-TOF MS时代急诊科血培养结果的真实图谱。其核心价值在于：1）建立了不同CoNS菌种的致病性分级，为临床决策提供循证依据；2）验证了ISDD在降低污染率方面的有效性；3）揭示了实验室标准与临床评估的互补关系。

特别值得关注的是，研究打破了"CoNS=污染"的简单认知，证实某些菌种如S. cohnii subsp. urealyticus具有明确致病性。同时，研究也警示临床：即使对于表皮葡萄球菌这类"常见污染菌"，仍有9%可能是真实感染，需结合发热、异物植入等临床特征综合判断。

这项研究对急诊实践产生三大影响：首先，微生物报告应细化到菌种水平而不仅是"CoNS"；其次，推广ISDD等防污染技术可显著降低假阳性；最后，建立多学科复核机制能有效避免误判。正如作者强调，在抗生素耐药形势严峻的今天，准确区分污染与真实感染已不仅是技术问题，更是关乎公共卫生的重要课题。未来研究可进一步探索快速分子诊断技术与临床预测模型的结合，为急诊科血流感染的精准诊断开辟新路径。