原发性醛固酮增多症患者肾上腺切除术时间延迟的全球多中心研究：诊断路径优化与临床结局分析

本研究首次对全球15国39个中心的861例原发性醛固酮增多症(PA)患者肾上腺切除术(TTA)时间进行系统分析，揭示中位延迟达13.5个月，发现AVS(肾上腺静脉采样)虽延长诊疗时间5.4个月但显著提高生化治愈率(87.6% vs 72.6%)，为优化PA诊疗路径提供重要循证依据。

　　

高血压患者中约5-20%患有原发性醛固酮增多症(PA)，这种可治愈的内分泌疾病每年影响全球数亿人。尽管单侧PA可通过肾上腺切除术实现根治，但临床实践中患者常面临漫长的诊疗等待。当前指南推荐的三步诊断流程（筛查、确诊和分型）存在诸多瓶颈：醛固酮检测设备稀缺、肾上腺静脉采样(AVS)技术门槛高、COVID-19疫情加剧医疗资源紧张。更严峻的是，约99%的PA患者尚未被确诊，凸显改善诊疗效率的紧迫性。

由Duke-NUS医学院领衔的国际研究团队在《European Journal of Endocrinology》发表了一项开创性研究。这项涵盖15国39个中心的回顾性研究，纳入了2018-2022年间861例接受肾上腺切除术的PA患者，通过量化各诊疗阶段时间间隔，结合多变量回归分析，首次绘制了全球PA诊疗延迟的全景图谱。研究创新性地采用WHO卫生支出指数(CHE)评估医疗资源配置影响，并严格遵循PASO(原发性醛固酮增多症手术结局)标准评估术后结局。

关键技术方法包括：1）国际多中心回顾性队列设计，纳入39个中心861例手术患者；2）采用四分位数回归分析TTA影响因素；3）基于PASO标准评估手术结局；4）应用WHO的CHE指数分析医疗资源配置影响；5）COVID-19前后诊疗延迟比较。

研究结果显示：

1. 总体时间分布：中位TTA达13.5个月(IQR 6.6-24.5)，54.5%患者等待超1年。分阶段分析显示分型检查(中位4.1个月)和手术安排(中位4.3个月)是主要延迟环节。疫情后TTA显著延长5.5个月。

2. 关键影响因素：每次额外AVS检查延长TTA 5.4个月(P<0.001)；年轻患者、低舒张压、CT显示较小结节者延迟更显著。值得注意的是，医疗资源极端配置国家（CHE最高和最低）反而TTA较短，反映不同医疗体系的应对策略差异。

3. AVS的临床价值：常规开展AVS的国家虽然TTA更长(15.1 vs 6.1个月)，但生化完全缓解率显著更高(87.6% vs 72.6%, P<0.001)。非AVS中心更依赖CT结果，但可能牺牲诊疗准确性。

4. 诊疗模式差异：AVS中心患者更年轻、用药更多；非AVS中心患者多为女性、血压更高但用药较少，呈现更严重的临床表型。这种选择偏倚可能解释了为何非AVS中心临床结局无统计学差异。

5. 特殊影响因素：重复筛查使TTA延长5.3个月；疫情主要影响筛查和分型环节；术前MRA(盐皮质激素受体拮抗剂)使用率58%，中位使用0.9个月。

这项研究揭示了PA诊疗体系的全球现状与挑战。AVS作为分型金标准虽延长诊疗时间，但显著提升生化治愈率，支持其在有条件地区的应用。对于资源受限地区，研究者建议权衡利弊后可考虑CT引导手术，特别是对典型病例。研究强调需要开发更 scalable 的分型技术，如¹¹
C-美托咪酯PET-CT等新型功能影像。值得注意的是，医疗资源配置与诊疗效率呈非线性关系，提示单纯增加投入未必能缩短延迟，需要系统优化诊疗路径。

该研究为国际内分泌学界提供了重要循证依据：一方面肯定了AVS的临床价值，另一方面揭示了全球诊疗不平衡现状。未来研究应关注如何平衡诊疗效率与准确性，特别是在资源受限地区。随着新型生物标志物和分子影像技术的发展，PA的精准诊疗体系有望迎来新的突破。