综述：眩晕与头晕的诊断和治疗

这篇综述为初级保健医生提供了基于证据的眩晕/头晕诊疗指南，重点涵盖急性(AVS)、发作性(EVS)和慢性(CVS)前庭综合征的鉴别诊断，强调HINTS床旁检查法和BPPV复位操作（如Epley/Gufoni手法）的核心地位，并列出十大临床实践建议。

　　

眩晕与头晕的临床诊疗全景图

背景
作为临床最常见的主诉之一，眩晕和头晕的鉴别诊断常具挑战性。瑞士全国性调查显示，8%的初级诊疗涉及此类症状，其中10-15%可能危及生命。值得注意的是，症状性质（如眩晕vs头晕）与病因无明确相关性，过度依赖症状描述易导致误诊。

诊断：TiTrATE法则
采用"时间-诱因-靶向检查"（TiTrATE）框架：

1. 急性前庭综合征(AVS)：需通过HINTS检查（头脉冲试验-HIT、眼震方向、斜视偏斜）鉴别脑卒中（中枢性）与前庭神经炎（外周性）。中枢性AVS的红色警报包括纯垂直/扭转性眼震、扫视追踪等。
2. 发作性前庭综合征(EVS)：分自发型（如前庭性偏头痛VM）与触发型（如BPPV）。后半规管BPPV通过Dix-Hallpike试验诱发扭转型眼震，外侧半规管BPPV则通过仰卧滚转试验诱发水平性眼震。
3. 慢性前庭综合征(CVS)：需排查双侧前庭病（动态视力下降+Romberg试验阳性）和持续性姿势-知觉性头晕(PPPD)。

治疗策略精要
• BPPV：后半规管首选Epley/Semont复位，外侧半规管采用Gufoni手法（地转向型"鼻朝下"，非地转向型"鼻朝上"）。
• 急性前庭神经炎：糖皮质激素可加速恢复，但止晕药使用≤3天以免阻碍中枢代偿。
• 前庭性偏头痛：借鉴偏头痛防治方案，如β受体阻滞剂或托吡酯。
• 梅尼埃病：限盐+倍他司汀为基础，难治性病例考虑鼓室注射糖皮质激素。
• 脑卒中预警：无法独坐/站立的AVS患者需紧急转诊卒中中心。

十大黄金建议

1. 优先排查危险病因（如脑卒中、心律失常）
2. 病史采集聚焦发作时长/频率/诱因
3. 避免仅凭症状性质排除诊断
4. AVS必查HINTS-plus（含听力评估）
5. 体位性眩晕首选耳石复位而非影像学
6. 所有患者需耳镜+简易听力检查
7. BPPV复位后48小时内随访
8. 疑似卒中立即启动绿色通道
9. 止晕药严格限制使用时长
10. VM/PPPD等多学科协作管理

前沿展望
当前亟需加强初级医生的前庭床旁检查培训，未来可能通过VR模拟器提升HINTS手法准确性。值得注意的是，20%的中枢性AVS早期MRI呈假阴性，凸显专业体检不可替代性。