综述：肝移植中免疫抑制的最小化与撤除："圣杯"般的追求？

（编辑推荐）本综述聚焦肝移植后免疫抑制治疗（IS）的优化策略，探讨"操作性耐受"（OT）这一"圣杯"目标的临床可行性。文章系统梳理了肝移植特有的免疫耐受机制（如Fas/FasL通路）、20-40%患者实现IS撤除的临床证据，以及基于生物标志物（如调节性T细胞、NK细胞）的个体化治疗前景，同时指出36%的排斥率仍是当前主要挑战。

　　

免疫抑制（IS）在肝移植中的应用
肝移植术后终身使用免疫抑制剂是维持移植物存活的关键，但长期IS会导致感染、肾功能障碍等并发症。目前IS方案分为诱导期（如抗胸腺细胞球蛋白ATG）和维持期（钙调磷酸酶抑制剂CNI、mTOR抑制剂），需平衡排斥预防与副作用控制。

肝移植的免疫耐受优势
肝脏独特的免疫特性使其成为IS撤除的理想目标：

1. 门静脉持续暴露于肠道抗原，训练免疫系统区分敌我
2. 大量驻留淋巴细胞可清除抗原-抗体复合物
3. 高表达Fas配体诱导活化T细胞凋亡

操作性耐受（OT）的临床实践
严格筛选的患者中，20-40%可在移植后10.2年（成人）/8.5年（儿童）实现完全IS撤除。但常规活检发现36%存在亚临床排斥，即使肝功能正常。非依从性患者的意外耐受现象为研究提供了新线索。

生物标志物开发进展
研究已鉴定出OT相关特征：

• 外周血：调节性T细胞(Treg)比例升高、NK细胞特征变化
• 基因特征：耐受组显示B细胞相关基因富集
• 代谢组：胆汁酸谱改变与耐受相关

IS最小化与撤除策略

1. 最小化：阶梯式减量至最低有效剂量
2. 撤除：基于风险分层（儿童/老年更易成功）
3. 监测：需结合肝功能、DSA检测和定期活检

未来方向
纳米技术可实现精准给药，人工智能（AI）能分析多组学数据预测耐受窗口。靶向调节性T细胞或肠道菌群的干预可能成为新突破口。

结论
尽管肝移植IS撤除展现希望，但36%排斥率提示仍需优化。未来需结合生物标志物谱（如Treg/DSA）建立个体化方案，同时开发新型IS药物减少毒性。肝脏的"免疫特权"地位使其继续引领移植耐受研究前沿。