综述：西班牙针对具有供体特异性抗HLA抗体的高致敏患者肾移植指南

（编辑推荐）本文系统阐述了西班牙高致敏肾移植患者管理指南，创新性提出基于虚拟交叉配型（v-XM）的分步抗原解禁策略，结合新型IgG裂解酶imlifidase的快速脱敏方案，显著提升供体特异性抗体（DSA）阳性患者的移植机会，为ABMR高风险群体建立标准化监测路径。

　　

引言

高致敏肾移植患者因抗HLA抗体的存在面临巨大挑战，西班牙PATHI项目通过虚拟交叉配型技术优化分配体系，但vPRA>99.5%的患者仍长期滞留等待名单。最新指南提出突破性解决方案：通过风险分层策略选择性解禁HLA抗原，结合创新脱敏疗法，为这类患者开辟生命通道。

候选者筛选

分层标准以vPRA为核心：

• 100% vPRA：优先启动低风险解禁，2年未匹配者可考虑高风险解禁
• 98-99% vPRA：等待2年后评估解禁可行性
• <98% vPRA：仅限血管通路衰竭等紧急病例

关键筛选工具包括Fried衰弱指数（≥2慎用）和BMI阈值（>35 kg/m²
高风险），需多学科团队动态评估。

抗体特征解析

精准的DSA风险评估体系：

1. 标准SAB-IgG检测：需6个月内两次血清验证，消除前带效应干扰
2. 1:16血清稀释试验：识别高亲和力抗体，预测脱敏效果
3. 补体固定试验（SAB-C1q/C3d）：CDC-XM阳性抗体禁止解禁
4. 供体细胞板检测：预测交叉配型结果

特殊案例处理：

• HLA-C多反应性抗体需不同厂商试剂验证
• 单等位基因特异性抗体可针对性解禁

风险分层解禁策略

低风险解禁：

• 靶向低表达位点（DPB1/DPA1等）
• 排除补体固定性、既往致敏或抗DQ抗体
• 接受MFI<5000的单一DSA

高风险解禁：

• 适用于多重高MFI抗体（>10000）患者
• 需联合imlifidase等强化脱敏方案
• 移植前必须完成CDC/FC-XM验证

器官评估与移植

供体选择黄金法则：

• DSA阳性器官需满足：累计MFI<15000且无补体激活
• 交叉配型决策树：
  → CDC-XM阳性：强制imlifidase预处理
  → FC-XM弱阳性：常规脱敏可替代
  → 双阴性：直接移植

冷缺血时间需控制在<24小时，老年糖尿病供肾慎用。

突破性脱敏疗法

imlifidase革命：

• 机制：特异性切割IgG的Fc片段，4小时清除率达89.5%
• 西班牙准入标准：
  ? vPRA≥99%等待2年
  ? vPRA≥98%等待4年
  ? 透析通路衰竭患者

关键操作规范：

• 给药前必须确认CDC/FC-XM阳性
• 移植后7天启动rATG+利妥昔单抗序贯治疗
• 抗体反弹高峰集中在术后10-14天

术后监测体系

精密监测时间轴：

• 抗体动力学：第5/10/14/21天密集检测
• 功能评估：3个月强制活检
• 特殊管理：
  → imlifidase组需每日IgG监测至IVIG给药
  → DSA反弹>5000 MFI触发应急干预

结论展望

该指南通过抗原解禁阶梯策略与imlifidase的精准应用，使高致敏患者移植率提升300%。未来需通过PATHI数据库持续优化风险预测模型，同时探索抗CD38/IL-6等新型脱敏靶点。西班牙国家移植体系的成功经验为全球提供了可复制的管理范式。