南非乳腺癌临床检查筛查的成本效益分析：基于降期效应的卫生经济学评估

为解决低收入国家乳腺癌(BC)晚期诊断率高、生存率低的问题，研究人员开展了一项关于南非40-69岁女性临床乳腺检查(CBE)筛查的成本效益分析。通过建立决策树-状态转移复合模型，比较5%基线覆盖率与25%/75%扩大覆盖方案的卫生经济学指标。结果显示：扩大筛查可使残疾调整生命年(DALYs)减少3823-12165个，但增量成本效果比(ICER)为17776-19552美元/DALY，高于南非机会成本阈值(3015美元/DALY)。该研究为资源有限地区制定乳腺癌筛查策略提供了重要循证依据。

　　

在资源有限的医疗环境中，乳腺癌筛查正面临严峻挑战。世界卫生组织数据显示，低收入国家乳腺癌患者5年生存率呈现"两极分化"：局部癌变可达75%，而转移癌骤降至15%。南非作为典型中低收入国家，其乳腺癌控制政策(BCCP)虽推荐40-69岁女性每年两次临床乳腺检查(CBE)，但实际覆盖率仅5%，且缺乏成本效益证据。更棘手的是，该国晚期乳腺癌(Ⅲ期)占比高达44.7%，这种"诊断即晚期"的现状使得治疗成本激增而疗效有限。面对高昂的乳腺X线摄影(mammography)筛查成本与有限的卫生资源，如何平衡CBE筛查规模与经济效益，成为南非公共卫生决策的关键难题。

来自国际癌症研究机构等多家机构的研究团队在《Value in Health Regional Issues》发表了一项开创性研究。该团队构建了包含决策树和状态转移模型的复合分析框架，首次基于印度随机对照试验(RCT)的降期(downstaging)数据，系统评估了南非CBE筛查不同扩大策略的成本效益。研究模拟了两种扩大方案：渐进式(5年内年增5%，达25%覆盖率)和激进式(年增17.5%，达75%覆盖率)，并与现行5%基线方案对比。通过追踪筛查-诊断-治疗全流程，量化了不同方案对残疾调整生命年(DALYs)和医疗支出的影响。

研究采用三项关键技术方法：(1)基于南非统计局人口数据的队列模拟，追踪6个年龄组(40-44至65-69岁)女性从筛查到死亡的完整病程；(2)整合印度Mumbai和Trivandrum两项RCT的降期数据，建立乳腺癌分期转移模型；(3)采用医疗支付方视角，纳入筛查诊断成本(如超声20.9美元、粗针活检276.71美元)和分阶段治疗费用(Ⅰ期995美元至Ⅳ期1230美元)，所有成本转换为2022年美元值并进行6.25%贴现率调整。

研究结果部分呈现了丰富发现：

"研究人群与筛查检出率"显示，激进方案(Scenario 2)5年筛查人数达924.9万，是渐进方案(Scenario 1)的2.67倍，但每千名女性检出率反而略低(2.39 vs 2.08)，提示快速扩大可能稀释筛查效率。

"筛查覆盖与死亡率影响"表明，激进方案可使生命损失年减少2.25%，显著优于渐进方案的0.71%。值得注意的是，实际筛查依从性始终低于目标值，75%目标覆盖率仅实现51.8-53.9%的实际筛查。

"成本分析"揭示关键经济特征：筛查诊断成本随年龄递减，40-44岁组成本最高。激进方案总筛查诊断支出达2.79亿美元，其中92%用于假阳性病例的后续检查。但得益于降期效应，激进方案的治疗成本反而最低(4503万美元)，验证了"早筛虽贵但治疗更省"的卫生经济学特点。

"成本效益比"部分呈现决定性发现：相比不筛查，现行5%筛查方案的ICER为20341美元/DALY；扩大至25%覆盖率可使ICER降至17776美元，但75%方案又回升至19552美元。概率敏感性分析显示所有ICER值均远高于南非3015美元/DALY的机会成本阈值(OCCET)。

讨论部分深入剖析了研究启示。虽然CBE扩大筛查展现出明确的健康收益(12165 DALYs可避免)，但其经济效率在资源受限环境下仍面临挑战。研究特别指出三个关键局限：(1)降期数据源自印度RCT，可能低估南非更高发病率下的实际效益；(2)未纳入手术、放疗等完整治疗成本；(3)假设100%治疗依从性可能过于乐观。作者强调，决策者需权衡"筛查规模扩大带来的健康收益"与"每DALY挽救成本是HIV治疗的6.5倍"之间的平衡。

这项研究为全球中低收入国家的癌症筛查策略提供了范式参考。其创新价值体现在：(1)首次将RCT降期数据整合到南非卫生经济模型；(2)证实CBE筛查具有"边际成本递减"特性——适度扩大(25%)反而比激进扩大更具经济效率；(3)建立的分析框架可扩展应用于其他资源受限地区的癌症筛查评估。正如作者指出，真正的政策选择不应仅基于ICER数值，还需考虑乳腺癌晚期负担的社会影响和卫生系统承载能力。该研究为南非等国的癌症防控战略提供了兼具科学严谨性和政策实操性的决策工具。