儿童严重创伤性脑损伤（GCS 3分）早期手术干预的临床价值：一项8年回顾性研究

本研究针对严重创伤性脑损伤（TBI）且格拉斯哥昏迷评分（GCS）为3分的儿科患者，探讨了早期（0-6小时）手术干预对死亡率和神经后遗症的改善作用。通过回顾性分析8年间58例病例，发现早期减压颅骨切除术（DC）或开颅术（C）可显著降低死亡率（25% vs. 83.3%）并改善神经功能（85.7%患者无后遗症），挑战了传统“无望病例”的临床认知，为儿科重症TBI的救治提供了新依据。

　　

研究背景与意义
严重创伤性脑损伤（TBI）是儿童死亡和残疾的首要原因，其中格拉斯哥昏迷评分（GCS）3分的患儿因预后极差常被视为“无望病例”。尽管临床指南对这类患者的处理缺乏共识，近年个案报道提示早期手术可能改善结局。然而，现有研究多聚焦成人或混合GCS分组，针对儿科GCS 3分患者的系统性证据严重不足。

研究设计与方法
土耳其凡城培训研究医院儿科重症监护团队回顾性分析了2016-2024年间收治的514例孤立性TBI患儿，筛选出58例GCS 3分病例。排除早期死亡病例后，最终46例纳入分析（14例手术 vs. 32例药物）。研究通过影像学评估（CT）、格拉斯哥预后评分扩展版（GOS-E）等工具，比较不同干预时机（≤6小时为早期组）对预后的影响。

主要研究结果

1. 基线特征
   65.2%为男性，平均年龄7.5岁。52.2%病例由交通事故导致，91.3%合并颅内出血，47.8%存在中线移位。

2. 手术时机决定预后

   • 早期手术组（≤6小时）死亡率仅25%，显著低于延迟组（83.3%）（p=0.005）。
   • 所有神经功能完好存活者（GOS-E 5分）均来自早期手术组，而延迟手术唯一存活者遗留脑性瘫痪。

3. 影像学动态演变
   CT显示：延迟手术病例在6-72小时随访中普遍出现进行性脑水肿、脑疝，而早期干预可阻止此类继发性损伤。典型病例对比显示，相似血肿体积下，4.5小时内手术者无后遗症，9小时手术者则出现永久残疾。

4. 手术方式差异
   双侧DC（n=2）患者神经恢复最快，但受样本量限制，术式间差异未达统计学显著性（p=0.229）。

讨论与突破性发现
该研究首次证实：

1. 时间窗效应：6小时内手术可阻断“继发性损伤级联反应”，避免不可逆脑干损伤。
2. 儿童神经可塑性优势：不同于成人，儿童大脑通过早期减压能充分利用神经再生能力（neuroplasticity），即使GCS 3分仍可能完全康复。
3. 临床决策革新：主张依据初始CT（而非ICP监测）快速决策，因患儿ICP可在伤后15分钟达峰值。

局限性
回顾性设计可能引入选择偏倚，且样本量较小（n=14手术病例）。缺乏ICP监测数据，但研究者强调这对GCS 3分患儿反而避免延误手术时机。

临床转化价值
研究彻底颠覆了“GCS 3分即无望”的传统观念，提出：

• 建立“黄金6小时”急诊手术流程
• 修订儿科TBI指南时需单独规范GCS 3分亚组
• 推动多中心前瞻性研究验证结论

该成果发表于《World Neurosurgery: X》，为全球儿科神外实践提供了关键循证依据。