HIV感染以孤立性双侧小脑功能障碍为首发表现：诊断挑战与机制探索

这篇病例报告结合文献综述揭示了HIV感染以罕见的小脑综合征为首发表现的特殊病例。文章通过一例46岁女性（合并2型糖尿病和肺结核病史）的诊疗过程，详细描述了急性进展性小脑性共济失调（SARA评分27分）伴随双侧小脑脚T2/FLAIR高信号的影像学特征，在排除机会性感染（JC病毒PCR阴性）和自身免疫病因后，确诊为HIV-1/2双重感染（CD4+ 147 cells/μL）。该案例强调了在不明原因小脑综合征中纳入HIV检测的重要性，并探讨了病毒直接神经毒性（gp120/Tat蛋白）与免疫介导损伤的潜在机制。

　　

背景
人类免疫缺陷病毒（HIV）仍是全球健康挑战，印度2024年HIV感染者超300万。尽管抗逆转录病毒治疗（ART）普及，约10%新诊断者仍以神经系统症状首发，其中2/3与机会性感染或肿瘤相关（CD4⁺
<200 cells/mm³
）。值得注意的是，HIV-1/2双重感染虽罕见，却可能导致非典型神经表现。

病例呈现
46岁女性突发2月进展性步态不稳、构音障碍和跌倒。神经系统检查显示孤立小脑功能障碍（SARA 27分），MRI见双侧小脑中脚T2/FLAIR高信号（图1），提示菱形脑炎。排除感染/自身免疫病因后，HIV检测显示HIV-1/2双重血清阳性（HIV-1 RNA未检出，CD4⁺
147 cells/μL）。支持治疗2月后显著改善（SARA降至18分）。

讨论
该病例揭示了HIV直接导致小脑损伤的罕见机制：

1. 病理机制：HIV包膜蛋白（gp120/gp41）和调节蛋白（Tat/Vpr）可诱发小脑颗粒神经元凋亡，尸检研究证实无机会性感染的小脑白质变性。
2. 鉴别诊断：需警惕JC病毒相关颗粒细胞神经元病（JCV-GCN），但本例无小脑萎缩且CSF JCV PCR阴性。
3. 治疗启示：不同于多数报道的难治性病例，本患者对ART反应良好，提示早期干预价值。

临床意义
研究强调对不明原因小脑综合征进行HIV筛查的必要性，尤其当影像显示对称性小脑脚病变时。未来需探索HIV特异性小脑损伤的分子通路（如CXCR4受体介导的神经炎症），为靶向治疗提供依据。