va-ECMO支持下潜在器官捐献者的特殊管理策略：多学科视角下的脑死亡诊断与器官保护

这篇综述深入探讨了va-ECMO（静脉-动脉体外膜氧合）支持下潜在器官捐献者的综合管理挑战，重点解析了脑死亡（IHA/BD/DNC）诊断的复杂性、多器官功能障碍的病理生理机制，以及通过ECMO实现器官灌注优化的临床价值。文章强调在资源密集型治疗中平衡伦理考量与器官短缺现状，为ECMO辅助下器官捐献的标准化流程提供循证依据。

　　

引言
va-ECMO作为挽救心源性休克和难治性心脏骤停（ECPR）的关键技术，其应用场景已扩展至潜在器官捐献者的维持治疗。这类患者常因严重脑损伤导致不可逆性脑功能丧失（IHA），同时面临多器官衰竭风险。ECMO通过提供稳定灌注，为器官功能恢复创造机会，但伴随复杂的病理生理改变，需多学科协作管理。

特殊脑死亡诊断挑战
va-ECMO患者的IHA诊断需严格遵循三阶段流程：

1. 前提评估：长期镇静可能延长药物半衰期，需检测血浆浓度（如苯二氮卓类）以排除残余神经抑制效应。
2. 临床测试：Apnoe试验中需避免PEEP丢失，采用双侧血气分析解决"Harlequin现象"（上下半身灌注差异）。CO₂
   监测需调整ECMO参数（FiO₂
   100%，Sweep-Gas 0.5-1.0 L/min）。
3. 不可逆性验证：现行指南禁止va-ECMO患者使用灌注影像学（如CT血管造影），仅允许EEG或诱发电位检测，但药物干扰和72小时观察期限制其适用性。

出血与抗凝平衡
ECMO相关出血发生率高达30%，颅内出血占10%。机制包括：

• 血管通路创伤
• 获得性血管性血友病综合征（von Willebrand因子消耗）
• 肝功能障碍导致的凝血因子合成减少
  抗凝策略需权衡血栓风险，避免过度替代治疗引发栓塞。

胃肠与肝脏并发症

• 低氧性肝炎：表现为AST>ALT的急剧升高，ECMO灌注改善后可恢复，但胆红素可能延迟上升。
• 肠缺血筛查：40% ECPR患者存在隐匿性非闭塞性肠系膜缺血（NOMI），推荐早期结肠镜检测以避免移植禁忌。

心肺功能优化

• 心室卸载：左室血液淤滞需行微轴泵减压，降低肺充血风险。
• 肺保护：ECMO支持低侵入性通气，减少呼吸机相关肺损伤（VILI），但ECPR后肺移植率仍低（因胸外按压损伤）。

肾脏保护
ECPR后急性肾损伤（AKI）发生率显著，但ECMO灌注可促进肾功能恢复。需警惕高氧Sweep-Gas导致的氧化应激损伤，建议监测Postoxygenator血气。

临床结局数据

• Prague-OHCA试验显示5.9% ECPR患者最终实现器官捐献，移植器官功能良好。
• 美国明尼苏达州ECPR项目中捐献率达71%，肾脏和肝脏移植1年存活率与非ECMO供体相当。

流程化管理建议
建立多学科团队（ICU、神经科、移植协调员）标准化评估：

1. 早期筛查不可逆脑损伤
2. 动态评估器官可逆性
3. 家属沟通与伦理审查

结论
尽管va-ECMO支持下的器官捐献面临技术及伦理挑战，结构化管理能显著提升捐献成功率。未来需进一步优化IHA诊断标准与器官保护策略，以缓解全球器官短缺危机。