IgA肾病足突融合程度对肾脏预后及免疫抑制治疗反应的电子显微镜评估：一项大型队列研究

北京大学第一医院团队针对IgA肾病（IgAN）中足突融合（FPE）的临床意义展开研究，通过电子显微镜（EM）评估976例患者FPE程度，发现中重度FPE（≥50%）是肾脏不良预后的独立危险因素，其中中度FPE患者接受免疫抑制治疗（IST）后风险显著降低（HR从3.04降至1.06），而重度FPE（≥75%）患者即使接受IST仍预后不佳（HR 1.80）。该研究首次将FPE整合至国际IgAN预测工具（IDI提升1.7%），为精准分层治疗提供新依据。

　　

IgA肾病（IgAN）作为全球最常见的原发性肾小球疾病，约20%-30%患者在10-20年内进展至终末期肾病（ESKD）。尽管牛津分类MEST-C评分系统被广泛用于预后评估，但其中节段性肾小球硬化（S1）病变的异质性长期困扰临床决策——部分S1病变伴随足细胞损伤，但传统光镜观察足细胞肥大的诊断一致性较差（κ=0.52）。电子显微镜（EM）虽被公认为评估足突融合（Foot Process Effacement, FPE）的金标准，但其与IgAN预后及治疗反应的关系尚未阐明。这一空白使得临床医生难以精准判断哪些患者能从免疫抑制治疗（IST）中获益。

北京大学第一医院团队在《Kidney Medicine》发表的研究填补了这一空白。研究者回顾性纳入976例经肾活检确诊的IgAN患者，通过EM半定量评估FPE程度（轻度<50%、中度50-74%、重度≥75%），并创新性验证其与足突宽度（FPW）的线性相关性。研究采用多变量Cox模型分析FPE与复合肾脏终点（eGFR下降≥50%或ESKD）的关联，并将FPE整合至国际IgAN预测工具评估模型优化效果。

主要技术方法
研究团队通过JEM-1400 Flash透射电镜采集≥20张/例的15000倍放大图像，使用Image-Pro Plus 6.0测量肾小球基底膜（GBM）长度与足突数量，计算FPW（公式：FPW=π/4×∑GBM长度/∑足突数）。病理评估由两名医师盲法完成，FPE分组通过随机抽样376例验证可靠性（组内相关系数ICC>0.80）。统计学分析包括Harrell's C统计量、净重分类改善指数（cNRI）和综合判别改善指数（IDI）。

基线特征
队列中14%患者表现为重度FPE（≥75%），其基线蛋白尿（2.11 vs 1.08 g/24h）、低白蛋白血症（35.4 vs 38.8 g/L）及T1/2病变比例（47.5% vs 30.9%）均显著高于轻度组（P<0.001），但S1病变比例无差异（67.2% vs 63.8%, P=0.38），提示FPE是独立于牛津分类的病理特征。

FPE与肾脏预后
多因素校正后，中重度FPE均为不良预后的独立危险因素：重度组HR 1.85（95%CI 1.22-2.80, P=0.004），中度组HR 1.62（95%CI 1.00-2.62, P=0.048），且存在剂量效应（P-trend=0.002）。值得注意的是，中度FPE患者未接受IST时风险显著升高（HR 3.04, P=0.002），而IST治疗组风险降至与基线相当（HR 1.06, P=0.87）；但重度FPE患者即使接受IST仍维持高风险（HR 1.80, P=0.02）。

预测模型优化
将FPE纳入国际IgAN预测工具后，模型判别力提升（C统计量0.79→0.80），重分类能力显著改善（cNRI 0.37, 95%CI 0.14-0.62；IDI 1.7%）。校准曲线显示，含FPE的模型在高风险组（≥84百分位）预测更精准，5年风险预测误差缩小40%。

讨论与意义
该研究首次系统阐明FPE在IgAN中的分层价值：中度FPE可能代表免疫介导的可逆性足细胞损伤，对IST反应良好；而重度FPE提示不可逆损伤，需探索新型治疗靶点。研究创新点在于：①建立EM半定量评估FPE的临床适用方案；②揭示FPE与IST疗效的"阈值效应"；③为国际指南推荐的风险工具提供升级路径。局限性包括单中心回顾性设计及EM样本量限制，未来需通过尿液足细胞标志物（如podocalyxin）弥补病理短板。

这项研究为IgAN精准治疗提供重要循证依据：临床中应对中重度FPE患者强化EM评估，中度组优先考虑IST，而重度组需探索补体抑制剂等新疗法。电子显微镜这一"古老"技术，在肾脏病精准医学时代焕发出新的生机。