综述：启动抗逆转录病毒治疗前是否需要常规整合酶耐药性检测？

（编辑推荐）本综述探讨第二代整合酶链转移抑制剂（INSTIs）作为全球抗逆转录病毒治疗（ART）基石时，是否需常规检测整合酶耐药性。作者权衡检测优势（如预防耐药株传播）与劣势（资源消耗/临床意义不明确），强调当前指南仅建议高风险人群检测，并呼吁未来研究优化决策。专业术语含dolutegravir、bictegravir、PrEP/PEP7,8 等。

　　

摘要
第二代口服整合酶链转移抑制剂（INSTIs，如多替拉韦dolutegravir和比克替拉韦bictegravir）凭借高耐药屏障成为全球抗逆转录病毒治疗（ART）的锚定药物。当前高收入国家指南建议ART启动前常规检测蛋白酶和逆转录酶耐药性，而整合酶耐药性检测仅推荐用于高风险人群（如既往使用INSTI类暴露前/后预防PrEP/PEP者）。随着INSTIs在全球治疗与预防中的广泛应用，是否需推广常规检测仍存争议。本文系统分析检测的临床价值与实施挑战，为未来指南更新提供依据。

引言
截至2023年底，全球约4000万HIV感染者需终身ART。尽管ART显著改善预后，但耐药性始终威胁其疗效。INSTIs的高耐药屏障曾让人期待耐药问题可能消失，但现实表明仍需警惕。2006年起，ART前耐药检测被纳入指南以识别传播性耐药株。随着非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIs）全球耐药率上升，INSTIs已成为一线方案核心。然而，检测策略是否应与时俱进？资源充足地区是否需将INSTIs耐药检测常规化？这些问题亟待解答。

检测优势
INSTIs耐药突变可分为主要突变（直接影响抗病毒活性）和次要突变（需协同作用才具临床意义）。理论上所有突变均可传播，但其概率取决于突变对病毒适应性的影响。高耐药屏障药物如dolutegravir的突变发生率较低，但一旦出现可能通过性传播或母婴垂直传播扩散。早期检测可避免使用无效方案，尤其对既往暴露于INSTIs（如PrEP失败者）或伴侣携带耐药株的个体。

检测劣势
现有研究显示，影响第二代INSTIs疗效的传播性耐药突变仍属罕见。多数报道的"突变"实为对临床疗效无显著影响的基因变异。例如，某些整合酶区多态性被误判为耐药标志，导致过度解读。此外，检测成本高昂（尤其在低收入国家）、结果解读复杂性（如次要突变意义不明）以及可能延误治疗启动等问题，均制约其推广。

地域差异
高收入国家可负担个体化检测，而低收入和中等收入国家（LMICs）主要依赖群体耐药监测。值得注意的是，INSTIs在LMICs的快速普及（如WHO推荐dolutegravir为基础方案）可能改变当地耐药格局。尽管当前证据不支持常规检测，但需建立预警系统监测耐药趋势。

结论与展望
保护INSTIs这一关键药物类别需平衡临床获益与资源分配。完全依赖医患自主决策可能导致检测不足或过度。未来需重点研究：1）传播性INSTIs耐药的真实流行率；2）次要突变的临床临界值；3）成本效益比。政策制定者、临床医师和研究者应共同参与这一关乎全球ART可持续性的讨论。

利益声明
研究者披露了来自NIH、Gilead Sciences等机构的科研资助，以及WHO会议差旅支持，凸显本议题的行业关注度。