综述：无活检根治性前列腺切除术：基于原理、局限性和现有数据的叙述性综述

这篇综述探讨了结合多参数磁共振成像（mpMRI）和前列腺特异性膜抗原（PSMA）-正电子发射断层扫描（PET）的影像学技术，挑战传统前列腺活检在根治性前列腺切除术（RP）前的必要性。文章系统分析了无活检路径的临床价值（如减少并发症、缩短治疗时间）及潜在风险（如假阳性），为精准诊疗提供新视角。

　　

Abstract

前列腺癌诊疗中，活检作为根治性治疗前的标准步骤，正面临影像学技术的挑战。mpMRI与PSMA-PET的联合应用展现出97%的敏感性和91%的阴性预测值（NPV），为无活检RP提供了可能。这一路径可规避活检相关并发症（如感染、组织纤维化），但需权衡假阳性风险（如5%的ISUP 1级病例）。

1. Introduction

全球前列腺癌（PCa）病例预计2040年翻倍，传统诊断手段（如PSA、DRE）的局限性促使影像学革新。PRIMARY试验显示，mpMRI+PSMA-PET对临床显著性前列腺癌（csPCa）的敏感性达97%，推动无活检RP的探索。然而，组织诊断仍是WHO推荐的癌症治疗前提，因其可提供ISUP分级、基因组检测等关键信息。

2. Current guideline-endorsed diagnostic pathway

2.1. Multiparametric Magnetic Resonance Imaging

mpMRI通过PI-RADS评分系统（v2.1）优化了前列腺癌的定位与风险分层。PRECISION研究证实，MRI靶向活检的csPCa检出率（38%）显著高于传统活检（26%）。但mpMRI单独应用时，PIRADS 3-5病变的敏感性差异限制了其替代活检的可能性。

2.2. Prostate biopsy

活检的临床价值包括明确ISUP分级、指导手术范围（如神经保留）和放疗方案。然而，其缺点亦不容忽视：30%的假阴性率、术后炎症导致的解剖平面破坏，以及约18%的低危患者可能被过度治疗。

2.3. PSMA-PET

PSMA-PET通过⁶⁸
Ga/¹⁸
F标记的配体靶向高表达PSMA的肿瘤组织（表达量超正常100-1000倍）。PRIMARY试验中，PSMA-PET的SUVmax>12时阳性预测值（PPV）达100%，但生理性摄取（如唾液腺）和良性病变（如甲状腺腺瘤）可能导致假阳性。

3. Can biopsy be avoided prior to radical prostatectomy?

影像联合策略（如PRIMARY评分≥4）可将csPCa检出率提升至95%以上。但Raveenthiran研究提示，即使SUVmax>8，仍有1.5%的病例为ISUP 1级。中国团队SNOTOB研究采用PSAD>0.42 ng/mL²
+PIRADS≥4标准，实现98.2%的csPCa PPV，但1例（1.8%）为临床非显著性癌。

4. Available data on radical prostatectomy without prior biopsy

五项关键研究（n=297）显示：

• Razdan系列（PIRADS 5）：95% csPCa，5% ISUP 1；无活检组手术时间更短（60±10分钟），6个月尿控率更高（96% vs 88%）。
• Meissner研究（SUVmax≥4）：100% ISUP≥2，中位SUVmax 9.5。
• 中国SNOTOB试验：73.7%为ISUP≥3级，无假阳性。

5. Discussion and future directions

无活检RP的优势在于减少活检相关并发症（如脓毒症）和手术难度（避免纤维化），但需警惕假阳性（如SUVmax 18的良性病例）。未来需结合AI模型（如ArteraAI）优化患者选择，并解决影像解读差异性问题。目前，该路径仅适用于强烈倾向手术的经充分咨询患者，且需多学科团队审慎评估。

（注：全文数据均引自原始研究，未添加主观推断）