直肠癌腔内高剂量率近距离放疗增量联合等待观察策略的前瞻性队列研究：NOM-3研究结果分析

本研究针对直肠癌非手术治疗中手术回避率低的临床难题，由Agnieszka ?ó?ciak-Siwińska团队开展前瞻性NOM-3队列研究，探索短程外照射联合FOLFOX4化疗后追加20 Gy HDR腔内近距离放疗增量的疗效。结果显示53%患者实现持久非手术治疗，cT2-T3ab亚组达63%，且毒性可控，为直肠癌保留器官策略提供新循证依据。

　　

在直肠癌治疗领域，手术切除长期作为根治性治疗的金标准，但永久性造口和术后功能障碍严重影响患者生活质量。近年来，"等待观察"(watch-and-wait, w&w)策略因其器官保留优势备受关注，然而常规放化疗后仅约10%患者能成功避免手术。更令人困扰的是，肿瘤局部再生(regrowth)风险始终如达摩克利斯之剑高悬——这既源于放疗剂量不足导致的肿瘤细胞残留，也与现有评估体系对"近临床完全缓解"(near-cCR)的界定模糊密切相关。

为突破这一困境，波兰研究人员开展NOM-3前瞻性单中心队列研究，创新性采用短程外照射(25 Gy/5次)联合3周期FOLFOX4化疗后，追加20 Gy高剂量率(high-dose-rate, HDR)腔内近距离放疗分2次给予的治疗方案。该研究严格筛选肿瘤长度≤5 cm且占据直肠周径≤50%的可手术患者，通过中位22个月随访发现：34%患者获得临床完全缓解(cCR)，44%达到near-cCR，最终53%整体人群实现持久非手术治疗，其中cT2-T3ab亚组提升至63%。尤为重要的是，7例持续存在无症状浅表溃疡超过1年的患者中，仅1例发生再生，提示黏膜溃疡可能并非肿瘤活性标志。这些突破性成果发表于放射肿瘤学顶级期刊《Radiotherapy and Oncology》。

关键技术方法包括：1)治疗前采用高分辨率盆腔MRI联合CT进行精准分期；2)短程外照射(25 Gy/5次)联合FOLFOX4方案化疗；3)20 Gy HDR腔内近距离放疗分2次实施；4)严格按RECIST标准评估疗效；5)对cCR/near-cCR患者实施严密随访的w&w策略。

【材料与方法】
研究纳入32例符合标准的直肠癌患者，治疗方案分为三阶段：首先5天完成25 Gy外照射，随后接受3周期FOLFOX4(奥沙利铂+亚叶酸钙+5-FU)化疗，最后通过腔内施源器分2次给予20 Gy HDR近距离放疗。治疗反应评估采用直肠指检、MRI和肠镜"三位一体"验证模式。

【结果】
首次评估显示cCR、near-cCR和残留肿瘤比例分别为34%、44%和22%。25例选择w&w策略患者中，8例(32%)出现局部再生，其中7例成功接受R0挽救手术。毒性方面，仅1例发生3级放射性皮炎，无4级不良事件。持续超过1年的无症状黏膜溃疡发生率为28%(7/25)，但仅14%(1/7)伴随肿瘤再生。

【讨论】
该研究首次证实HDR近距离放疗增量可使过半适合患者安全规避手术，较传统方案提高29%的器官保留率。特别值得注意的是，持续黏膜溃疡与肿瘤再生无必然关联的发现，挑战了现行随访中必须活检证实溃疡性质的临床常规。对于cT3c-T4患者0%的非手术成功率，提示肿瘤负荷仍是限制w&w策略实施的关键因素。

这项研究为直肠癌非手术治疗树立了新标杆：HDR近距离放疗增量不仅显著提升器官保留率，其精准的剂量分布特性还带来更优的安全性表现。研究提出的"无症状溃疡可长期观察"理念，将有效减少不必要的侵入性检查。未来需通过更大样本和更长随访验证该策略的远期疗效，特别是对生存质量指标的量化评估将进一步完善临床决策体系。