综述：西班牙抗乙酰胆碱受体抗体阳性全身型重症肌无力（gMG AChR+）治疗的共识建议

本文综述由西班牙神经病学学会神经肌肉疾病研究组撰写，系统更新了抗乙酰胆碱受体抗体阳性全身型重症肌无力（gMG AChR+）的诊断、监测及治疗策略，重点纳入新型靶向药物（如FcRn抑制剂efgartigimod alfa和补体抑制剂ravulizumab），为临床实践提供循证依据。

　　

Abstract

重症肌无力（Myasthenia Gravis, MG）是一种罕见的慢性自身免疫性神经肌肉疾病，由靶向神经肌肉接头突触后成分的致病性免疫球蛋白G（IgG）引发，导致肌无力和易疲劳性。85%的全身型MG（gMG）患者存在抗乙酰胆碱受体抗体（AChR+）。西班牙近期批准了两种新型靶向药物——FcRn抑制剂efgartigimod alfa和补体抑制剂ravulizumab，亟需更新治疗共识以整合最新证据。

Introduction

MG的临床特征包括波动性肌无力和易疲劳性，最常累及眼肌、延髓肌和肢体肌肉。根据美国重症肌无力基金会（MGFA）标准，患者分为5类严重程度。除AChR+外，约15%的gMG患者存在抗肌肉特异性酪氨酸激酶（MuSK）或低密度脂蛋白受体4（LRP4）抗体。当前治疗目标为症状缓解或最小化表达。

Methods

通过文献回顾和专家问卷调查（涵盖诊断、监测和治疗三部分），经两轮在线会议（2023年6月及8月）达成共识。问卷结果经临床经验修正后形成最终推荐意见。

Results

诊断
推荐组合检查：

• 临床症状评估：包括眼肌、延髓肌及肢体肌疲劳测试。
• 神经电生理检查：低频重复神经刺激或单纤维肌电图（敏感性达90%）。
• 抗体检测：AChR（放射免疫分析法）、MuSK或LRP4抗体。
• 胸腺CT：排除胸腺瘤（10-15%患者合并）。

监测
核心工具为患者自评MG-ADL量表（8项，总分24分），2分变化具临床意义。辅助量表包括QMG（医生评估，13项）和MGC（整合患者报告结局）。随访频率依据MGFA分级：II类每2-6个月，III-IV类每1-3个月。

治疗
1. 对症治疗
乙酰胆碱酯酶抑制剂吡啶斯的明（pyridostigmine）为首选，口服30-60 mg/次，每日3-4次，最大剂量360 mg/日。吞咽困难者可鼻饲给药。

2. 免疫抑制治疗

• 糖皮质激素：轻症从15 mg/日递增至60 mg/日；中重度或危象前状态需1 mg/kg/日（4周后减量）。注意初始高剂量可能短暂加重症状。
• 非激素免疫抑制剂：
  • 硫唑嘌呤（azathioprine）：首选，50-150 mg/日，起效慢（8-12个月）。
  • 霉酚酸酯（mycophenolate mofetil）：500-1000 mg/次，每日2次，6个月起效。
  • 环孢素（cyclosporine）或他克莫司（tacrolimus）：需血药浓度监测，用于需快速起效者。

3. 靶向治疗

• Efgartigimod alfa：FcRn抑制剂，通过降低致病性IgG起效。静脉输注（10 mg/kg，每周1次×4周）或皮下注射（1000 mg/周×4周），最快7周后可重复疗程。
• Ravulizumab：补体C5抑制剂，需按体重调整剂量（如60-100 kg者：2700 mg负荷量，后续3300 mg/8周），用药前需接种脑膜炎球菌疫苗。

4. 难治性患者
利妥昔单抗（rituximab）或环磷酰胺（cyclophosphamide）作为后备方案，但证据有限且副作用显著。

5. 危象管理
静脉免疫球蛋白（IVIg，2 g/kg分3-5天）或血浆置换（TPE，5-7次）为急性期首选，疗效相当。

妊娠期治疗
吡啶斯的明和低剂量泼尼松（<20 mg/日）安全，硫唑嘌呤为免疫抑制剂首选。禁用霉酚酸酯、甲氨蝶呤及利妥昔单抗。

Discussion and Conclusion

本共识整合新型靶向药物至gMG AChR+治疗流程，强调efgartigimod alfa和ravulizumab应优先于传统二线免疫抑制剂（如利妥昔单抗）。尽管西班牙报销政策限制其用于经两线治疗失败的难治性患者，但专家组认为早期应用可改善预后。全文为临床决策提供结构化框架，助力患者长期管理。

（注：全文严格依据原文缩编，未添加非文献支持内容。）