社区剥夺与种族因素对院外心脏骤停患者院前急救资源配置的影响研究

本研究针对院外心脏骤停(OHCA)救治链中的健康不平等问题，通过分析英格兰三家急救服务机构61,011例OHCA病例数据，首次系统揭示了院前急救团队(PHCC)资源配置与社区剥夺指数(IMD)的负相关关系(adjOR 1.034)，发现医生主导团队(adjOR 1.056)比护理主导团队(1.014)更易受地域经济水平影响，为优化急救资源配置提供了重要循证依据。

　　

院外心脏骤停(OHCA)是全球范围内导致死亡的主要原因之一，其救治成功率高度依赖"生存链"各环节的及时响应。然而近年研究发现，社会经济地位和种族因素可能导致OHCA患者在获得 bystander CPR（ bystander CPR）、自动体外除颤器(AED)使用等关键救治环节存在显著差异。更令人担忧的是，作为救治链中的重要环节——配备有超越标准 paramedic（ paramedic）能力的院前急救团队(PHCC)的资源配置，是否存在系统性偏见尚不明确。这些团队通常由直升机紧急医疗服务(HEMS)或快速反应车辆提供，能够实施高级生命支持(ALS)之外的增强干预措施，但英国以慈善机构为主的 funding（ funding）模式可能加剧资源配置的不平等。

为解答这一关键问题，来自中国的研究团队联合三家英格兰国家医疗服务体系(NHS)急救服务机构，开展了一项覆盖2018-2023年的大规模回顾性队列研究。研究纳入61,011例接受复苏尝试的OHCA患者，通过多源数据链接获取病例特征与事发地社区的社会经济(IMD decile)和种族构成(非白人比例)数据，采用混合效应 logistic regression（ logistic regression）模型分析PHCC出诊的影响因素。相关成果发表在急救医学领域权威期刊《Resuscitation》上。

研究主要采用三种关键技术方法：1) 基于OHCA Outcomes Registry的多中心病例数据采集，覆盖英格兰三家相邻NHS急救服务区域；2) 地理信息系统(GIS)技术将事发地定位至Lower Layer Super Output Areas(LSOA)统计单元，关联2021年人口普查的种族构成数据和政府发布的IMD指数；3) 构建广义线性混合效应模型(GLMEM)，纳入服务机构和年份作为随机效应，并采用多重插补处理缺失数据。

研究结果部分呈现了丰富发现：

【Abstract】
研究发现26.5%的OHCA病例(16,144/61,011)获得PHCC处置，其中HEMS承担85.5%的出诊任务。调整临床变量后，PHCC更倾向处置 affluent（ affluent）社区病例(adjOR 1.034, 95%CI 1.025-1.043)，这种关联在医生主导服务中最强(adjOR 1.056)，而护理主导服务最弱(1.014)。女性患者在所有分析中均显示较低的PHCC响应率。

【Methods】
研究创新性地整合了 ambulance service（ ambulance service）运行数据与社区级社会经济学指标，通过多水平建模控制服务区间差异。特别值得注意的是，将 witness status（ witness status）与 bystander CPR合并分析，避免了EMS目击病例在原始数据中的分类偏差。

【Results】
描述性统计显示PHCC处置病例具有更优预后特征：中位年龄更低(61 vs 73岁)、 shockable rhythm（ shockable rhythm）比例更高(31.6% vs 19.5%)。时空分析发现日间(12:00-18:00)PHCC响应率达36.2%，显著高于夜间(10.5%)。地理分布分析显示，即便排除PHCC作为 first responder（ first responder）的病例(3.9%)，社区剥夺的负面影响仍然持续存在。

【Discussion】
这项英国最大规模的OHCA院前急救研究揭示了资源配置的系统性不平等：1) 基于慈善架构的HEMS服务(占85.5%)可能存在"逆向关怀法则"，即高需求区域反而获得较少资源；2) 医生-护理人员的技能组合差异加剧不平等，建议扩展 solo critical care paramedic（ solo critical care paramedic）服务；3) 首次报道的女性患者PHCC响应劣势需引起警惕，这与国际 bystander CPR差异研究形成呼应。

研究结论强调，当前英国以HEMS为主导的PHCC服务体系未能有效缓解OHCA救治中的健康不平等，反而可能通过地理分布和 dispatch criteria（ dispatch criteria）放大既存差异。特别是 doctor-led team（ doctor-led team）展现的强 socioeconomic gradient（ socioeconomic gradient）提示需要重构 funding（ funding）和部署策略。研究为国际EMS系统优化提供了三个关键启示：1) 城市 deprived area（ deprived area）需要增加 road-based（ road-based） standby point；2) 24/7服务扩展势在必行；3) 应建立 equity-focused（ equity-focused）的 dispatch algorithm（ dispatch algorithm）。

这项研究的价值不仅在于揭示问题，更通过精细的 subgroup analysis（ subgroup analysis）指明了改进方向。未来研究需要结合地理空间分析探讨 base location（ base location）的影响机制，并评估增强干预措施对不同人群的边际效益。作为英国首个探讨PHCC资源配置公平性的大样本研究，其方法论框架为全球急救服务体系评估提供了重要范式参考。