综述：实现银屑病关节炎精准医学：新型治疗策略与试验设计

这篇综述系统探讨了银屑病关节炎（PsA）精准医学的最新进展，重点分析了基于外周T辅助细胞（Th）亚群和组织活检的生物标志物指导下的靶向生物制剂（bDMARD）治疗策略，并创新性地提出将肿瘤学领域的篮式试验（basket trial）和伞式试验（umbrella trial）设计应用于脊柱关节炎领域，为解决难治性PsA（D2T PsA）提供了突破性思路。

　　

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Key points
• 外周T辅助细胞（Th）亚群可能成为指导银屑病关节炎（PsA）靶向生物治疗的关键生物标志物，其中Th17优势表型对应IL-17抑制剂（IL-17i），Th1优势表型适用IL-12/23抑制剂（IL-12/23i）。
• 皮肤和滑膜活检等组织生物标志物研究取得突破，欧洲抗风湿病联盟（EULAR）指南已推荐基于组织学的bDMARD选择策略。
• 篮式试验采用"生物标志物驱动、疾病无关"的创新设计，可同时测试多种靶向疗法在脊柱关节炎中的效果。
• 伞式试验能针对PsA不同临床表型进行分层治疗测试，如将TNF^α
抑制剂用于关节型患者，IL-23抑制剂用于皮肤优势型患者。

Treatment strategies
现行EULAR指南建议对活动性PsA患者快速启动传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs），但真实世界研究显示仅30%使用bDMARD的患者能达到疾病控制。Miyagawa团队开创性研究证实，通过8色流式细胞术分析外周血Th细胞表型指导用药，疗效显著优于传统经验性治疗：Th17优势组使用IL-17i后ACR50应答率提升2.3倍，Th1优势组使用IL-12/23i达到最小疾病活动度（MDA）的比例提高67%。

Targeted treatment strategies
精准分型技术取得重大进展：

• 单细胞RNA测序发现PsA滑膜中存在独特的CD4⁺
  CD161⁺
  CCR6⁺
  组织驻留记忆T细胞亚群
• 质谱流式技术揭示IL-23/IL-17通路激活特征与皮肤关节症状相关性
• 肠道菌群宏基因组分析显示普雷沃菌属（Prevotella）丰度与IL-23抑制剂疗效正相关

Trial design
主方案试验（master protocol trial）带来革命性变革：

• 篮式试验突破疾病分类限制，如同时纳入银屑病、强直性脊柱炎和克罗恩病患者测试IL-23抑制剂
• 伞式试验实现PsA内部分层，将关节侵蚀型、附着点炎型和指炎型患者分别匹配TNFi、IL-17i和JAK抑制剂
• 适应性平台试验（如GRAPPA发起的SPIRIT研究）允许动态调整治疗组

Difficult to treat Psoriatic Arthritis
难治性PsA（D2T PsA）定义标准正在完善：

• GRAPPA工作组提出需满足：≥2种bDMARD失败（包括不同机制药物）
• 必须存在客观炎症证据（超声滑膜炎或MRI骨髓水肿）
• 排除用药依从性差和合并纤维肌痛的情况

Concluding remarks
尽管PsA治疗进入生物制剂时代，但约40%患者仍未能达到长期缓解。未来方向包括：

1. 开发床旁快速检测设备（如微流控芯片Th细胞分型仪）
2. 建立国际PsA生物样本库（含滑液、皮肤和粪便样本）
3. 应用人工智能算法整合多组学数据预测治疗反应

Clinics care points
• 临床优先考虑组织活检指导治疗决策
• 对D2T PsA患者推荐早期使用精准分型技术
• 关注肠道-关节-皮肤轴在治疗耐药中的作用

Disclosures
作者团队与艾伯维（AbbVie）、诺华（Novartis）等12家药企存在科研合作，但声明不影响研究客观性。