综述：局部进展期直肠癌全量新辅助治疗选择的关键临床考量

这篇综述系统探讨了全量新辅助治疗（TNT）在局部进展期直肠癌（LARC）中的应用，强调需基于肿瘤特征（如ESMO风险分层）、患者偏好（如非手术管理意愿）及个体因素（如合并症）制定个性化方案。文章整合了RAPIDO、PRODIGE-23等关键试验数据，指出TNT可降低远处转移（DM）率并提高病理完全缓解（pCR），但需权衡局部复发（LRR）风险与功能结局。

　　

引言

过去二十年，术前放疗联合全直肠系膜切除术（TME）将局部进展期直肠癌（LARC）的局部复发率降至5–10%，但远处转移（DM）率仍高达25–30%。全量新辅助治疗（TNT）通过术前联合放化疗和系统化疗，成为降低DM的新策略。NCCN指南推荐TNT用于所有II/III期直肠癌，而ESMO指南则基于MRI特征将LARC分为“好、中、差、极差”风险等级，指导个体化治疗选择。

临床考量：TNT方案选择

肿瘤特征与风险分层

• 高危LARC的短程放疗（SCRT）方案：RAPIDO试验显示，SCRT联合CAPOX巩固化疗可降低DM率7%，但局部复发率（10% vs 6%）高于标准长程放化疗（LCCRT）。STELLAR试验虽未改善无病生存（DFS），却意外提示SCRT组总生存（OS）更优。
• 中高危LARC的长程放化疗方案：PRODIGE-23采用FOLFIRINOX诱导化疗+LCCRT，显著减少DM并带来5.8%的OS获益，但需警惕奥沙利铂的神经毒性。
• 非手术管理优先策略：OPRA试验中，LCCRT后巩固化疗组56%实现临床完全缓解（cCR），3年无TME生存率达50%，但局部再生风险需密切监测。

患者偏好与器官保留

约20% cCR患者3年内出现局部再生，非手术管理需密集随访（每4个月内镜+6个月MRI）。OPRA数据提示，巩固化疗序贯LCCRT可提高器官保留率，但高危患者（如RAPIDO人群）可能因延迟系统治疗而需调整策略。

个体化因素

老年或合并症患者需权衡TNT毒性，SHAPERS试验正探索70岁以上人群的优化方案。此外，免疫治疗联合SCRT（如PRIME-RT试验）初步显示57%的完全缓解率，可能重塑未来TNT格局。

争议与未来方向

• 放疗必要性：MERCURY研究显示，MRF阴性患者术后5年LR率仅5%，提示低危LARC或可豁免放疗。
• 生物标志物缺口：目前缺乏预测cCR持续性的标志物，限制非手术管理的精准应用。
• 免疫治疗潜力：错配修复缺陷（dMMR）肿瘤对PD-1抑制剂响应显著，STELLAR II等试验正在评估免疫联合SCRT的疗效。

结论

TNT选择需综合肿瘤生物学（如EMVI、MRF状态）、患者目标（器官保留vs生存优化）及耐受性。未来需更多随机试验验证非手术管理的长期结局，并开发预测性生物标志物以指导治疗降级或强化。