糖皮质激素桥接策略在早期类风湿和未分化关节炎中的短期疗效与安全性对比研究

【编辑推荐】荷兰研究团队通过对比IMPROVED（高剂量GC桥接）与tREACH（低剂量GC桥接）两项临床试验数据，发现高剂量泼尼松（60 mg/日逐步减量）联合甲氨蝶呤（MTX）治疗早期RA/UA患者，3-4个月随访时DAS（疾病活动度评分）和HAQ（健康评估问卷）改善更显著（DAS降低0.62，HAQ降低0.28），缓解率提高34.5%，且不良反应更少，为优化GC桥接方案提供循证依据。

　　

在类风湿关节炎（RA）治疗领域，糖皮质激素（GC）犹如一把双刃剑——它能快速压制炎症风暴，却也潜藏着骨质疏松、糖尿病等副作用风险。尤其对于早期RA和未分化关节炎（UA）患者，如何平衡GC桥接治疗的疗效与安全性，一直是临床争议的焦点。欧洲抗风湿病联盟（EULAR）主张短期使用GC作为传统合成抗风湿药（csDMARD）起效前的"桥梁"，而美国风湿病学会（ACR）则对GC持更保守态度。这种国际指南的分歧，折射出当前缺乏精准的GC剂量-效应关系证据的现实困境。

荷兰鹿特丹大学医学中心与莱顿大学医学中心的研究团队另辟蹊径，巧妙利用同期开展的两项临床试验——IMPROVED研究（高剂量GC策略：泼尼松60 mg/日7周内减至7.5 mg/日）与tREACH研究C组（低剂量GC策略：泼尼松15 mg/日10周内停用）——构建天然对照。通过多变量回归分析校正基线差异后，他们发现：高剂量组患者在首次随访（3-4个月）时，疾病活动度评分（DAS）显著降低0.62分（95%CI 0.43-0.80），健康评估问卷（HAQ）评分改善0.28分（95%CI 0.17-0.39）。更令人瞩目的是，高剂量组的DAS缓解率（DAS<1.6）达到63.4%，是低剂量组（28.9%）的2.2倍；低疾病活动状态（DAS≤2.4）比例也高出24.9个百分点（80.6% vs 55.7%）。而颠覆传统认知的是，高剂量方案的不良事件发生率反而更低，这可能是由于更快速的炎症控制减少了累积GC暴露量。

关键技术方法
研究采用多中心临床试验数据，对IMPROVED（n=610）和tREACH（n=281）队列进行多重插补处理缺失值后，通过线性回归比较DAS/HAQ评分变化，逻辑回归分析DAS缓解率与低疾病活动率，校正基线DAS、HAQ、年龄、性别、症状持续时间、抗环瓜氨酸肽抗体（ACPA）状态、体重指数（BMI）和放射学损伤等混杂因素。

研究结果

基线特征
尽管两组基线DAS（高剂量组2.9 vs 低剂量组3.0）和HAQ（1.1 vs 1.2）相似，但低剂量组符合2010年RA分类标准的患者比例更高（76.3% vs 52.3%），这强化了高剂量方案优势结论的可靠性。

疗效对比
校正混杂因素后，高剂量GC策略展现出全面优势：DAS评分差异相当于临床最小重要差异（MCID）的1.5倍，HAQ改善幅度达到MCID标准。亚组分析显示ACPA阳性患者获益更显著。

安全性数据
高剂量组报告的不良事件更少，可能与快速减量策略减少累积剂量有关，但具体机制需进一步研究。

结论与展望
这项发表在《Seminars in Arthritis and Rheumatism》的研究首次通过"自然实验"设计证实：在MTX基础上，采用高强度GC桥接（60 mg起始）较温和方案（15 mg起始）能更快速实现疾病控制，且不增加安全风险。这为EULAR指南提供了有力佐证，也为临床医生在早期关节炎治疗中优化GC策略提供了剂量参考。但研究者强调，由于非头对头随机对照试验的固有局限，结论需在前瞻性研究中验证。未来研究应聚焦GC最佳起始剂量、减量速度与个体化治疗策略的开发。