足底肢端型黑色素瘤手术切缘比较：2 cm与1 cm对Breslow厚度>2 mm患者的预后影响多中心研究

针对肢端型黑色素瘤(AM)手术切缘标准缺乏循证依据的问题，日本多中心团队回顾性分析336例足底AM（Breslow厚度>2 mm）患者数据，比较2 cm与1 cm切缘的预后差异。结果显示1 cm切缘未显著降低局部无复发生存(LRFS)、无病生存(DFS)或总生存(OS)，为减少手术并发症提供新证据。

　　

黑色素瘤作为最具侵袭性的皮肤恶性肿瘤之一，其发病率持续攀升引发全球关注。在治疗策略中，广泛局部切除术(WLE)是标准方案，但手术切缘的设定始终存在争议——尤其是对于具有独特生物学特性的肢端型黑色素瘤(AM)。这类发生于手掌、足底等特殊部位的肿瘤，不仅基因组特征与非肢端型黑色素瘤(CM)存在显著差异，其发病机制更与紫外线暴露无关，而是与机械应力密切相关。更棘手的是，现有NCCN指南推荐的2 cm切缘标准主要基于针对CM的临床试验数据，AM患者在这些研究中代表性不足，导致临床决策缺乏可靠依据。

针对这一关键空白，日本埼玉医科大学国际医疗中心联合44家机构开展了一项开创性研究。这项发表在《European Journal of Surgical Oncology》的多中心回顾性研究，聚焦Breslow厚度(BT)>2 mm的足底AM患者，首次系统比较了指南推荐的2 cm切缘与更保守的1 cm切缘的预后差异。研究纳入2012-2021年间336例患者（2 cm组226例，1 cm组110例），通过中位43.1个月的随访，结合多变量分析和倾向评分匹配(PSM)等先进统计方法，得出了颠覆传统认知的结论：1 cm切缘在局部复发、远处转移和总体生存等关键指标上均未显示劣势。这一发现为优化AM手术方案提供了重要循证依据，尤其对改善足底功能保留和生活质量具有重大临床价值。

研究团队采用三项核心技术方法：1）多中心回顾性队列设计，纳入严格符合BT>2 mm标准的足底AM患者；2）通过PSM（1:1匹配）平衡基线特征，控制年龄、溃疡状态等混杂因素；3）采用Cox比例风险模型评估LRFS、DFS等五项生存指标。所有数据均来自日本44家医疗机构的标准化病历系统。

【研究结果】
患者数据：最终队列包含226例2 cm切缘和110例1 cm切缘患者，中位随访43.1个月。2 cm组中BT>4 mm患者比例显著更高（59% vs 42%，P=0.001），且淋巴结分期更晚（P<0.001）。

Kaplan-Meier分析：两组5年LRFS（58.1% vs 58.3%）、DFS（33.9% vs 39.9%）和OS（60.7% vs 60.3%）均无统计学差异（P>0.05）。

多变量分析：1 cm切缘对预后无负面影响（LRFS: HR=1.19, P=0.38；DFS: HR=1.05, P=0.75）。溃疡状态显著影响黑色素瘤特异性生存（MSS: HR=2.47, P=0.003），而淋巴结分期是所有生存指标的独立预测因子。

PSM后结果：匹配后的206例患者（每组103例）显示，1 cm组5年LRFS（59.3% vs 70.6%）和OS（60.9% vs 71.1%）数值上略低但无统计学意义（P>0.05）。复发模式分析显示，两组均以远处转移（44% vs 33%）和区域淋巴结转移（40% vs 27%）为主。

【结论与意义】
这项亚洲最大规模的AM手术切缘研究证实，对于BT>2 mm的足底AM，1 cm切缘可达到与2 cm切缘相当的肿瘤学安全性。这一发现具有三重突破性价值：首先，挑战了现行指南的"一刀切"标准，为AM这一特殊亚型提供个体化手术方案；其次，较小切缘可显著减少足底重建难度，降低皮肤移植坏死风险（文献报道达23%）；最后，为正在进行的国际MelMarT-II临床试验（NCT03860883）提供了亚组数据支持。

值得注意的是，研究揭示了AM独特的生物学行为——即便在较窄切缘下，局部复发率仅4-7%，远低于历史CM数据，这可能与其低频肿瘤突变负荷(TMB)和高频结构变异特征相关。作者Yasuhiro Nakamura团队强调，在免疫治疗新时代，手术切缘的优化需要与全身治疗策略协同评估。该研究为AM治疗范式的转变奠定了基石，未来需要前瞻性研究验证这一发现，并探索BRAF/NTRK等分子标志物对切缘选择的指导价值。