前哨淋巴结活检在早期乳腺癌中的去留之争：ASCO指南临床实践启示与精准治疗平衡

这篇ASCO指南综述深入探讨了早期乳腺癌（I-II期）前哨淋巴结活检（SLNB）的临床价值与潜在风险，基于SOUND和INSEMA试验证据提出：对于特定低风险患者（如cT≤2 cm、ER+/HER2-），在超声（US）阴性时可安全省略SLNB，从而避免22%患者术后中重度上肢功能障碍（Lymph-ICF量表）及13%的长期淋巴水肿（BCRL）。指南强调需通过多学科讨论（MDT）平衡肿瘤分期准确性（假阴性率约15%）与治疗毒性（如RT对腋窝Ⅰ/Ⅱ区的非必要照射），并整合基因组检测（21基因复发评分）和患者偏好实现个体化决策。

　　

为什么省略SLNB？权衡获益与潜在危害
传统上，腋窝手术在早期乳腺癌中的作用包括局部区域控制、分期和辅助治疗决策。然而，SOUND和INSEMA试验表明，SLNB并不总能改善癌症控制或生存结局。这一发现引发了对SLNB常规必要性的质疑。

SLNB降级的主要动机源于腋窝手术相关的终身并发症。尽管SLNB的风险显著低于腋窝淋巴结清扫（ALND），但患者仍可能经历短期和长期术后并发症，如疼痛、伤口感染、腋窝索条形成、蹼状瘢痕和肢体功能障碍。SENOMAC试验显示，22%的SLNB患者在术后早期报告中度至重度上肢功能障碍，13%在1年随访中持续存在。INSEMA试验中，24.5%的SLNB患者出现手术并发症，如血清肿、血肿、肩臂活动受限或感觉异常。

乳腺癌相关淋巴水肿（BCRL）是腋窝手术后不可预测的并发症，可能在术后数年发生。约25%的SLNB患者可能出现亚临床淋巴水肿，其中12.5%会进展为BCRL。BCRL伴随多种并发症，包括感染风险、活动受限、经济负担和生活质量下降。预防BCRL的最佳方法是完全避免腋窝手术。

省略SLNB的决策需在准确分期与SLNB潜在危害之间取得平衡。治疗决策应综合考虑癌症复发风险、治疗毒性、患者偏好（如风险规避）和多学科团队意见。ASCO指南明确了SLNB非必需的情景：当SLN不太可能转移，或即使转移也不太可能显著改变辅助治疗决策时。

SLNB省略如何影响放射治疗决策？
放射肿瘤学家在SLNB省略后可能面临辅助治疗决策的挑战。2016年Choosing Wisely建议避免对≥70岁低风险早期乳腺癌患者常规使用SLNB，但缺乏I级证据指导放疗决策。因此，SLNB和放疗在该人群中仍被广泛使用，87%符合条件的患者继续接受SLNB。

INSEMA和SOUND试验为放射肿瘤学家提供了避免腋窝定向放疗的坚实证据。尽管INSEMA纳入了cT2患者，但仅占9.6%。两试验的中位病理肿瘤大小为1.1 cm，少数患者为三阴性或HER2+。值得注意的是，INSEMA试验中，患者未接受腋窝Ⅱ区的刻意照射，但乳腺切线野（WBI） incidental照射了Ⅰ区（中位剂量85%）。

对于符合SLNB省略条件的患者（约85%淋巴结阴性），刻意照射Ⅰ/Ⅱ区似乎无必要。然而，部分乳腺照射（PBI）是否可行仍待探讨。ASTRO指南支持PBI用于选择性低风险患者（如肿瘤<2 cm、ER+/HER2-），但INSEMA禁止PBI，而SOUND中10%患者接受了术中放疗。

SLNB省略如何影响全身治疗决策？
对SLNB省略的犹豫部分源于腋窝超声（US）的假阴性率（约15%）。然而，US的阴性预测值高达86%-98.4%，能有效排除高淋巴结负荷。SOUND和INSEMA试验中，仅<1%患者升级为pN2。

即使US假阴性，多数患者的最终治疗建议可能不受影响。基因组检测（如21基因复发评分）在激素受体阳性/HER2阴性乳腺癌中的使用未纳入SOUND和INSEMA试验，但可指导辅助化疗决策。例如，postmenopausal患者符合RxPONDER和TAILORx标准时，化疗决策主要基于基因组检测而非SLN状态。

新型CDK4/6抑制剂（如abemaciclib、ribociclib）的适应症人群（如≥4阳性淋巴结或高风险特征）通常不符合SLNB省略条件。SOUND和INSEMA中，仅<1%患者升级为pN2，提示SLNB对这些患者的全身治疗决策影响有限。

SLNB省略时代的共同决策是怎样的？
在早期乳腺癌管理中纳入共同决策至关重要，尤其是考虑SLNB省略时。决策不仅涉及患者与外科医生，还需多学科团队评估US假阴性概率、治疗不足或过度风险，以及患者预期寿命和治疗目标。

共同决策在证据不确定时尤为重要，例如对小叶癌、<50岁、高级别或>2 cm肿瘤患者。目前数据对小叶癌（占INSEMA 12.7%）省略SLNB的支持有限。未来试验可能为这些亚组提供更多证据。

治疗决策高度个体化。一项成本效益分析显示，对US阴性的postmenopausal患者，观察优于SLNB。若SLN阳性概率极低且WBI风险高（如大乳房），可考虑省略SLNB并选择PBI。若术后病理与活检不符（如升级为高级别伴淋巴血管侵犯），则需补充SLNB以指导后续治疗。

总之，早期乳腺癌腋窝管理需摒弃“一刀切”模式，通过多学科协作和临床 equipoise 实现精准治疗。