明智选择还是共同决策？英国共享决策制定（SDM）在手术决策中的框架演变与实践挑战

本研究通过框架分析法揭示了英国"明智选择"运动中共享决策制定（SDM）的演变过程，分析了SDM在手术决策中面临的三大深层价值框架冲突（以患者为中心、患者自主权和循证治疗），发现SDM作为"问题定义框架"虽被广泛采纳，但在临床实践中仍面临时间压力与系统结构性障碍，为改善医患共同决策提供了重要政策启示。

　　

在医疗决策领域，一个全球性的转变正在发生——从"医生最懂"的家长式模式转向"没有我的参与就不要做关于我的决定"的共同决策模式。英国自2016年引入源自美国的"明智选择"（Choosing Wisely）运动后，共享决策制定（Shared Decision Making, SDM）已成为国家医疗服务体系（NHS）的临床指南要求。然而有趣的是，尽管SDM被奉为"以患者为中心医疗的巅峰"，实际临床中却仍面临重重困境：患者往往高估手术收益而低估风险，外科医生在"救命手术"情境下难以真正放慢决策节奏，医疗系统又期待通过SDM来减少低价值医疗行为。

为探究这一现象，研究人员开展了一项开创性的框架分析研究。通过系统收集2011-2024年间112份政策文件、临床指南和患者资源，结合9位关键利益相关者访谈，研究团队运用戈夫曼（Goffman）的框架理论和拉克夫（Lakoff）的框架分类法，揭示了SDM在英国手术决策中的复杂面貌。这项发表在《SSM - Qualitative Research in Health》的研究，首次从社会学视角解析了SDM如何从美国运动演变为英国政策，却又在实践中遭遇"水土不服"的深层原因。

研究方法上，团队采用论证性话语分析的三阶段框架：首先建立包含44份核心文件的纵向数据集，涵盖患者资源、临床指南和法律裁决等类型；其次通过文本比较和利益相关者访谈识别论证逻辑；最后构建表层框架（语言表达）、深层框架（价值体系）和问题定义框架（认知范式）。特别值得注意的是，研究选取了髋/膝关节置换、结直肠和心胸外科等高风险手术作为分析焦点，这些领域最能体现SDM在生死抉择中的张力。

研究结果呈现为三个递进的发现层次。在"协作、选择与必要性：SDM的三种表层框架"部分，分析揭示了政策文件中并存的矛盾叙事：既有强调医患平等协作的"团队谈话"模型，也有突出患者选择的BRAN法则（益处、风险、替代方案和不作为），还存在将手术描述为"必要"治疗的临床话语。这种语言分裂在2015年Montgomery案裁决后更趋明显，该判决法律上要求医生必须披露患者可能重视的所有风险。

深层框架分析则挖掘出驱动SDM实践的三大价值体系："以患者为中心"的道德框架要求考虑治疗对个体生活的独特意义；"患者自主权"的法律框架强调知情同意的伦理义务；而"明智选择"的循证框架则关注治疗效果的最大化。当乳腺癌患者为照顾宠物选择姑息治疗，或歌手因未被告知药物对声带的副作用而懊悔时，这些价值冲突便显露无遗。

最具启发性的是将SDM定位为"问题定义框架"的发现。这个中层框架巧妙调和了深层价值矛盾，使SDM既能满足个性化医疗的政策诉求，又符合法律对患者自主权的保护，同时还服务于医疗体系控制成本的需要。但这种"万能框架"的代价是掩盖了结构性障碍——NHS资源紧张使医护人员难以落实耗时的SDM流程，新冠积压更让患者只求尽快手术而非权衡选择。

讨论部分尖锐指出，SDM的困境本质是系统性问题被个体化解决的典型例证。将复杂的医疗决策简化为"沟通技巧"问题，既无法改变诱导过度医疗的经济激励，也难撼动医患权力不对等的深层结构。研究特别强调，当SDM被工具化为控制医疗支出的手段时，就与其尊重患者自主权的初衷背道而驰。

这项研究的意义在于突破了传统SDM研究的心理学视角，首次采用社会学框架理论揭示了政策话语与实践落差的根源。对临床实践的启示是：需要承认SDM在不同手术情境中的适用限度，并建立支持医患共同决策的系统性条件。未来研究可探索数字技术如何重构SDM的实践形态，以及如何平衡个性化决策与医疗公平。该研究最终提醒我们：在医疗这个充满价值冲突的领域，任何"完美"的决策模型都需要放在具体的社会语境中审视其现实可能性。