综述：优化撒哈拉以南非洲以人为中心的社区卫生系统中社区卫生工作者的角色和功能：一项现实主义综合研究

这篇综述采用现实主义综合方法，系统分析了社区卫生工作者（CHWs）在撒哈拉以南非洲地区实现以人为本的医疗服务（IPCHS）中的关键作用。研究揭示了信任、动机和适应性领导力三大元机制如何突破IPCHS框架的孤立结构，提出通过社区参与、跨部门协作和灵活管理体系提升CHWs服务效能，为资源受限地区的卫生系统改革提供了实证依据。

　　

引言

全球卫生系统正面临碎片化与低效的挑战，尤其在撒哈拉以南非洲地区，超过10亿人口无法获得基本医疗服务。世界卫生组织（WHO）提出以人为本的医疗服务（Integrated People-Centred Health Services, IPCHS）框架，旨在通过社区卫生工作者（Community Health Workers, CHWs）将服务重心从疾病治疗转向社区健康管理。然而，CHWs的实际效能受制于复杂的背景因素和潜在机制。本研究通过现实主义综合方法，揭示了如何优化CHWs在IPCHS中的角色功能。

方法论

研究采用Pawson和Tilley提出的现实主义评估框架，系统分析2014-2024年间36项干预研究（覆盖14个非洲国家）。通过六阶段流程（初始理论构建→证据检索→质量评估→数据提取→综合分析→理论修正），最终提炼出101组“情境-机制-结果”（Context-Mechanism-Outcome, CMO）配置，并浓缩为17组核心命题。关键分析工具包括PRISMA流程和RAMESES质量标准。

核心发现

1. 社区参与与赋权

文化嵌入性（如南非CHWs使用本土语言沟通）和参与式选拔（如加纳社区投票选举CHWs）激活了信任机制。当CHWs与患者分享相似生活经历（如津巴布韦HIV感染者担任CHWs），患者治疗信心提升40%， stigma降低35%。值得注意的是，社区共同设计健康教育材料（如尼日利亚儿童发热治疗漫画）使健康行为采纳率提高28%。

2. 治理与问责强化

政府直接雇佣CHWs（如肯尼亚卫生部编制）结合定期督导（乌干达月度绩效会议），通过“被认可感”机制使CHWs留任率提升至82%。相反，薪酬延迟（南非部分省份）导致30%的CHWs消极怠工，凸显制度支持的关键性。多国数据显示，标准化培训使CHWs处理严重急性营养不良（SAM）的准确率从54%提升至89%。

3. 服务模式重构

性别匹配策略（坦桑尼亚女性CHWs负责生殖健康服务）使青少年避孕咨询参与率翻倍。而CHWs整合至正规卫生系统（如南非WBPHCOT政策）通过“合法性感知”机制，使孕产妇保健服务覆盖率提高67%。有趣的是，公开展示CHWs资质证书（马达加斯加）使社区服务接受度提升41%。

4. 跨部门协同

卫生-社会服务联动（喀麦隆残疾人支持项目）覆盖了传统医疗未涉及的贫困问题。正式转诊系统（津巴布韦HIV诊所-CHWs电子转诊）使治疗衔接时间缩短72%。赞比亚的“关键人群安全空间”通过建立rapport机制，使HIV检测披露率从32%升至79%。

5. 适应性环境创设

柔性管理（南非流动护士导师动态调整工作计划）使CHWs服务效率提升55%。同伴学习圈（莫桑比克CHWs经验分享平台）通过empowerment机制，将社区健康问题的自主解决率提高48%。

理论突破

研究首次提出三大跨领域元机制：

1. 双向信任：社区信任（基于文化亲和性）与CHWs对体系的信任（基于公平薪酬）形成正向循环。
2. 动机生态系统：政府支持（宏观）、督导互动（中观）与技能掌握（微观）三级联动。
3. 适应性实施：柔性领导力填补了IPCHS框架空白，如南非护士导师根据社区反馈实时调整工作流程。

实践启示

建议将信任度纳入CHWs核心考核指标，建立“社区-机构”双向反馈系统。政策层面需修订IPCHS框架，增加“适应性领导”子策略，并设计跨策略的协同模块。例如，在治理策略（Strategy 2）中嵌入服务协调（Strategy 4）的激励机制。

研究局限

未纳入非英语文献可能遗漏西非法语区经验。但多学科团队（含流行病学、社会学专家）通过德尔菲式研讨，有效降低了阐释偏差。

未来方向

需验证跨部门合作对CHWs绩效的乘数效应。建议开发“信任-动机-适应”三维评估工具，推动IPCHS框架从静态分类转向动态交互模型。